Поперечная или продольно-овальная форма гильзы протеза.

Поперечно-овальная гильза с нагрузкой на седалищный бугор упрощает протезирование, но снижает его качество. При сидении мы переносим значительную часть массы тела через седалищный бугор на стул. Удобство в положении сидя обеспечивает также вертлужный массив. Как это и положено, поза при сидении только тогда является естественной или физиологичной, если бедра сгибаются примерно под прямым углом. Если же бедра разогнуты, то вертлужный массив не принимает нагрузки, за исключением седалищного бугра. К седалищному бугру прикрепляются важные мышцы, которые достигают головки большеберцовой кости и которые как двусуставные мышцы имеют или имели значение для сгибания и разгибания бедра. Первая функция после ампутации утрачивается полностью, а вторая — большей частью, даже если культи мышц будут прикреплены к верхушке культи. Несмотря на это, мышцы остаются и смещаются с более или менее умеренным усилием в вентральную сторону, если пациент после ампутации при разогнутом бедре хочет сесть на площадку для сидения своего протеза. Чтобы культя не соскальзывала с площадки вперед, необходима передняя противоопора. Передача важнейших аксиальных усилий через седалищный бугор происходит, однако, не под точкой вращения тазобедренного сустава, а позади нее. Это формирует вращающие силы в направлении сгибания бедер. Если возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, то инвалиду необходимы сверхчеловеческие усилия с тем, чтобы своей сгибательной мускулатурой, состоящей практически только из большой ягодичной мышцы, обеспечить противоуправление. Блокировка узла коленного сустава и сагиттальное по-
строение протеза в зигзагообразной форме являются единственно возможным решением и преимущественно у пациентов в гериатрическом возрасте.
При продольно-овальной форме гильзы, которая охватывает вертельный массив и таз, силы во многом лучше центрированы и распределены на значительно большую поверхность, чем при традиционной поперечно-овальной форме гильзы протеза с нагрузкой на седалищный бугор.
Восемь лет назад мы стремились по возможности применять поперечно-овальную форму гильзы протеза с седалищным бугром, полным контактом и без заднего разреза. С тех пор хорошее было вытеснено еще лучшим. С похвальной бескомпромиссностью, с какой мы в течение почти 30 лет ратовали за протезы полуконечности голени и протезирование после экзартикуляции в коленном суставе, теперь мы выступаем за продольно-овальную форму гильзы протеза бедра. Хотя поперечно-овальные протезы в 1994 г. еше очень широко распространены, мы полагаем, что технически они уступают другим моделям. Их применение обусловлено в меньшей мере географическим положением, чем состоянием образования.
Длинно-овальная форма гильзы протеза (CAT-CAM)
Снабженная толстой мягкой оболочкой, частично опороспособная культя бедра требует полностью или большей частью плотной стенки гильзы протеза. Для культи, форма которой в зависимости от положения и движений, времени суток, увеличения или уменьшения массы тела подвержена значительным колебаниям, вариабельная гильза протеза была наиболее приемлемым решением. Этим требованиям соответствует передняя открытая спереди кожаная гильза, которая крепится к туловищу плечевым ремнем или еще более остроумными подвешивающими устройствами.
Мы хотели бы избавить пациента от пояса и бандажей на туловище, за исключением, пожалуй, периода первых робких попыток ходьбы с помощью раздуваемого воздушного мешка. Так называемый силезский бандаж, проходящий косо через таз, малоприемлем. Использование продолговато-овальной формы гильзы протеза оправдано только в начале протезирования или для ультракоротких культей.
Для продолговато-овальной формы гильзы протеза утвердилась торговая марка CAT-CAM: Contoured Adducted Trochanteric Controled Alignment Method. Она ничего общего не имеет с CAD-CAM (Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing). Необходимо иметь в виду, что точное знание аббревиатуры для изготовления хорошей гильзы CAT-CAM так же маловажно, как SACH-стопе.
Исторические аспекты
Идея создания продолговато-овальной формы гильзы протеза не нова. Wetz (1993) развил предложение Schede (1918), которое направлено к этой цели. Однако поперечно-овальную форму гильзы культи стали считать основной, особенно после основополагающих биомеханических исследований, которые провели Radcliffe и соавт. из Калифорнии (1957).
Первые работы, в результате которых создана продолговато-овальная форма гильзы протеза, относятся к 1974 г. Сначала речь шла о положении бедра в гильзе протеза. Вследствие нарушенного мышечного равновесия без протеза и в состоянии покоя происходят отведение и сгибание культи, и тем сильнее, чем короче культя. Long в 1974 г. воспрепятствовал этому, помещая большинство культей бедра в состояние отведения в гильзу протеза. Давление на культю, на костную ее часть, с боковых стенок гильзы поэтому очень велико. На этом основании происходит боковое
и вентральное округление костной верхушки культи в соответствии с наружной механической нагрузкой по закону Wolffschen.
Укладка культи в состоянии отведения не соответствует законам природы. Центры тазобедренного, коленного и голеностопного суставов лежат на одной прямой — линии Mikuliczschen. Long в 1985 г. и Sabolich в 1985 г. разработали продольно-овальную форму гильзы протеза, чтобы уложить культю в протез в физиологичной позиции легкого приведения. Авторы позаботились одновременно о том, чтобы под нагрузкой гильза протеза не отклонилась кнаружи. Первой целью была «Normal Shape—Normal Alignment» (NASN), a именно «нормальная форма—нормальное расположение», т.е. следование природе
Посредством поперечно-овальной формы гильзы под площадкой седалищного бугра достигнуть такой цели не удается. Чтобы препятствовать отклонению культи в сторону, нужно было снабдить запирающим устройством внутреннюю восходящую ветвь седалищной кости.
После новаторских публикаций Long и Sabolich семинар Международного общества протезистов и ортопедов (ИОПО) в Майами в 1987 г. послужил углублению и расширению новых знаний [Schuch, 1988; Pritham, 1990, 1991].
В Германии в 1987 г. Kaphingst сообщил о разработке формы гильзы протеза. В 1989 г. появились первые сообщения об опыте применения таких протезов в Федеральной специальной школе ортопедической техники, сделанные Fitzlaff и Kokegei. Был сделан немецкий перевод учебного курса Hoyt и соавт. из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.
С 1991 г. в Федеральной специальной школе ортопедической техники в Дортмунде учатся по великолепному руководству Kaphingst и Samson. В 1990 г. Pohlig систематизировал технику изготовления протеза. Botta поставил в 1990 г. вопрос, оправдано ли применение традиционной поперечно-овальной формы гильзы культи у стариков и молодых.
Форма гильзы протеза
При продолговато-овальной форме гильзы центр головки бедренной кости находится примерно в центре поперечного сечения протеза Скар-повский треугольник с его сосудами и нервами свободен от какого-либо давления.
Считается, что во фронтальной плоскости бедро находится в физиологичном легком приведении в 8—14° — у мужчин даже меньше.
Вместо того, чтобы после ампутации определить место нахождения седалищного бугра, техник-ортопед должен паль-паторно точно установить прохождение восходящей ветви седалищной кости.
В области женского таза угол между обеими ветвями седалищной кости составляет 90°, а мужского — только около 60°. Вообще женский таз более плоский и широкий, и протезировать его поэтому труднее, чем мужской.
С таким же упорством следует добиваться, чтобы гильза протеза повторяла контуры бедра в области вертелов. При стоянии седалищный бугор находится примерно на уровне малого вертела. Последний направлен внутрь и назад, и поэтому его нельзя пальпировать снаружи. С этого уровня в проксимальном направлении проходит выстояший в сторону и хорошо пальпируемый даже у тучных пациентов большой вертел. Гильза протеза охватывает его длинной бороздой, которая вдоль бедра продолжается вниз, подобно шнуровке, однако при приведенном, а не при отведенном бедре.
Тем самым обеспечивается желаемое костное запирание (bony look). Имеют значение два измерения во фронтальной (медиолатеральной, м/л) плоскости, размер скелета кости на уровне седалищного бугра и длина мышц, находящихся на 5 см дистальнее от него Эти величины определяют с помощью раздвижного калибра, а физиологический угол приведения — в положении стоя, например, с помощью отвеса или гониометра по Rippstein.
Седалищная площадка отсутствует полностью. Применяется форма гильзы, охватывающая бугор как продолжение протеза, уже поглотившего восходящую ветвь седалищной кости. Гильза должна охватывать седалищный бугор, но не должна быть помехой при сидении.
Спереди край гильзы протеза проходит вдоль паховой связки, его поднимают возможно выше, но в положении сидя при согнутом тазобедренном суетаве протез не должен ни врезаться в тело, ни отходить от туловища. Даже при безупречно сделанной гильзе здесь также величина допуска должна быть минимальной.
На конце культи дно протеза обеспечивает не только контакт, но такую нагрузку, какую культя в состоянии выдержать. Опороспособность конца культи зависит не только от анатомических особенностей, но также от бокового охвата культи.
В результате ампутации ослабленные приводящие мышцы должны выполнять больше работы, чтобы противостоять постоянно интактным антагонистам (средней и малой ягодичной мышцам). Среди приводящих мышц особое положение занимает большая приводящая мышца [Wetz, 1993; Gottschalk, 1994]. Если вентиляционное отверстие расположено сбоку, то эта приводящая мышца при введении культи в протез несколько напрягается. В противоположность этому она расслабляется, если вентиляционное отверстие расположить с медиальной стороны. Вентиляционное отверстие в самой нижней точке дна протеза уменьшает контакт и площадь нагрузки.
С учетом анатомических и биомеханических соображений мы размещаем вентиль сбоку прп всех культях. Из всех «положений отверстия» боковое требует от пациента меньше всего усилий и сноровки при натягивании чулка или повязки. Косметический недостаток удается скрыть одеждой.