Протезирование после ампутаций в области тазобедренного сустава

Культя
К. ампутациям в области тазобедренного сустава относятся ампутации бедра выше малого вертела, экзартикуляция в тазобедренном суставе и гемипельвэк-томия. Основными причинами ампутации на этом уровне
являются опухоли и травматические повреждения. Нарушения проходимости артерий, напротив, встречаются реже, как и случаи амелии. Распространенной причиной экзартикуляций в тазобедренном суставе являются осложнения после эндопротезирования, если во время вмешательства произошло повреждение тазовой артерии или после операции нет иных способов справиться с инфекцией.
Как правило, культю удается хорошо укрыть отводимой вперед ягодичной мышцей. Рубец располагается на передней поверхности и проходит более или менее параллельно паховой связке. Цель хирурга состоит в том, чтобы создать культю, на которой пациент мог бы удобно сидеть. Величина поверхности при сидении зависит, правда, от уровня ампутации. Если удается сохранить шейку бедра и вертельный массив, то поверхность при сидении значительно больше, чем после экзартикуляций в тазобедренном суставе, где остается только седалищная кость таза. При гемипельв-эктомии приходится, как правило, жертвовать не только седалищной костью, но также более или менее большей частью гребня подвздошной кости Независимо от уровня ампутации конец культи должен быть широким и полностью опороспособным. Важной противоопорой служат гребень подвздошной кости и талия. Там, где отсутствует гребень подвздошной кости, возможна дополнительная опора на грудную клетку, но в этом нет абсолютной необходимости. Для управления и движения на протезе после операции остается только таз с мышцами живота и спины, а также здоровая конечность. Важными для протезирования является сильная мускулатура и по возможности хорошая подвижность суставов здоровой ноги, а также поясничного отдела позвоночника.
Ампутации обеих нижних конечностей
Проблематично протезирование при утрате обеих нижних конечностей. Однако оно все же возможно. Применяемые на практике методы такого протезирования представлены в других публикациях. Желание пациентов получить протезы и снова ходить вполне понятно.
В то же время возникает вопрос, оправдана ли чрезмерно большая стоимость такой попытки и почти гарантированного разочарования.
Протез
Замещение всей нижней конечности протезом длительное время считали невозможным или неудовлетворительным. Узел тазобедренного шарнира устанавливали, как правило, с боковой поверхности, он был либо слишком широким, слишком непрочным, или должен был замыкаться в положении стоя. Часто для этого подходил также узел коленного шарнира. Приведение протеза в рабочее состояние требовало поэтому больших усилий и неестественных движений.
Перелом наступил в 1954 г., когда McLaurin выдвинул концепцию так называемого канадского протеза, или протеза-корзины. Благодаря перемещению вперед узла тазобедренного сустава конструкция оказалась стабильной в положении стоя даже без какого-либо замыкания в шарнирах. В фазе переноса или при сидении достаточно одного наклона протеза-корзины, чтобы в шарнирах начались пассивные движения. Правда, несмотря ни на что, имеется несоответствие между размерами протеза-корзины для таза и протеза-ноги как в плече рычага, так и в массе. Чем тяжелее искусственная нога, тем массивнее протез-корзина для таза. Чем выше, однако, охватывается таз культеприемником, тем сильнее он препятствует необходимым движениям поясничного отдела позвоночника и способствует атрофии мышц живота и спины. Из-за высоко стоящего жесткого протеза-таза многим пациентам трудно есть и дышать. У пациен-ток-женшин высоко стоящий корсет доходит до молочных желез. Кроме того, возникают и гигиенические проблемы, в частности чрезмерное потоотделение или загрязнение протеза мочой, особенно у женщин.
Создатели протеза знают об этих недостатках. Они ограничились поэтому малым корсетом-корзиной, чтобы не влиять на подвижность поясничного отдела позвоночника и благодаря минимальному охвату поверхности живота не ухудшить качество жизни больше, чем необходимо. Такое решение, однако, возможно, если удается сделать массу искусственной конечности минимальной. Благодаря современному методу модульного производства протезов с пригоночными деталями из титана мы уже приблизились к этой цели. При значительной нагрузке у пациентов из развивающихся стран мы отдаем пред-
почтение, как и прежде, конструкции типа оболочки (каркасной).
После гемипельвэктомии на прооперированной стороне отсутствуют важные точки для опоры — седалищная кость и гребень подвздошной кости, что при сидении может особенно обращать на себя внимание. Механическая альтернатива состоит в том, чтобы опереть протез таза в форме корзины на грудную клетку. Однако высоко поднятая жесткая гильза не обязательно делает протез удобнее. Компенсаторные движения, такие как движение в поясничном отделе позвоночника, становятся более или менее ограниченными. Многим пациентам тяжело переносить внешнее давление на весь живот. У женщин верхний край протеза иногда давит на молочные железы, особенно при сидении. Мы стараемся избавить пациентов от таких мучительных неудобств и не поднимать протез-корзину для таза выше, чем необходимо при эк-зартикуляции в тазобедренном суставе. На помощь приходит пелот, размер которого мы снимаем со здорового «пациента» того же роста и комплекции, что и больной. Посредством такой симуляции гребня подвздошной кости удается избежать упора протеза в грудную клетку.
Техника изготовления протеза по Botta
Гипс-негатив
Вырезанный по размеру бесшовный чулок из Tubigrip® обеспечивает максимальную компрессию культи.
Для изготовления негатива пациента усаживают на горизонтальное плоское сиденье. Используют неэластичные гипсовые бинты шириной 12—15 см.
1. Подготавливаются 3 пелота примерно из 5 слоев гипсовых бинтов. Оба первых пелота располагают симметрично гребню подвздошной кости и по возможности точно и глубоко моделируют на талии.
Третий пелот помогает точному формированию седалищной кости Идею техники CAT-CAM с успехом можно применить при экзар-тикуляции в тазобедренном суставе. Пелоты в точности моделируют седалищный бугор вместе с восходящей ветвью седалищной кости. Это требование едва ли выполнимо при гипсовании с первого раза, но достижимо позже, когда пациента учат стоять на протезе посредством нагрузки ветви седалищной кости и нанесения флексо-корка с медиальной стороны. Эта внутренняя поддержка улучшает устойчивость протеза-корзины значительнее,
чем моделирование по типу площадки седалищного бугра.
2. Через эти пелоты по возможности туго укладывают неэластичные гипсовые бинты. Через концевой отдел культи производится тяга по направлению сзади вперед, подобно обычному заднему лоскуту. Когда пациент сидит, передний край протеза не должен давить на паховую область здоровой стороны. Таз нужно удерживать в горизонтальном положении. Образуемый таким образом гипс-позитив не требует никакой дальнейшей коррекции.