Материал для изготовления гильзы протеза.


Для изготовления гильзы протеза бедра до недавнего времени требовалось использовать только твердый материал. Исключение составляла лишь кожаная гильза для протезирования у лиц пожилого возраста с короткой культей и с подвешивающим ремнем, крепящимся на туловище .
Полностью тесная гильза протеза в принципе плохо подходит к культе, которая значительно изменяет свою форму в зависимости от перемены положения и от нагрузки. Если же мы хотим добиться, чтобы изометрическое сокращение мышц прочно удерживало культю в протезе, то нужна только жесткая конструкция. Для наглядности ее можно сравнить с пробкой в бутылке шампанского или альпинистом, который взбирается по скалам в ущелье. Мягкие стены были бы для обоих роковыми. Компромисс с податливой гильзой протеза, который упруг только там, где это совершенно необходимо, представляет разработанная несколько лет назад гильза ИСНЙ (Исландия—Скандинавия—Нью-Йорк).
Кожа даже при идеальной культе и хорошем протезе подвержена в определенных местах сильной нагрузке. При каждом шаге возникают движения, усиливающие давление и трение прежде всего по периметру входного отверстия гильзы протеза. Если поверхность на этих местах не обработана зеркально гладко, то она действует на кожу, как напильник или наждачная бумага. Такие неровности можно быстрее обнаружить, ощупывая внутреннюю поверхность гильзы протеза, а не визуально. Гладкую, несколько напоминающую смазанную мылом поверхность полипропилена и полиэтилена именно поэтому особенно ценят пациенты. К достоинствам этих материалов относится и хорошая переносимость: аллергические проявления стали наблюдаться реже.
Пластмассы
Гильзы из литьевой смолы, ламинированные углеродными нитями и стекловолокном, тонкостенны и легки. В культях с плохим кровотоком и без того пониженной температурой они способны вызывать ощущение холода и холодный пот. «Термогильза» по Fitzlaff устраняет этот недостаток благодаря слою изолирующего пенопласта.
Термопластичный прозрачный материал, которому в разогретом состоянии может быть придана форма гипс-позитива, нашел применение только в изготовлении пробных гильз. Такие гильзы дают возможность непосредственно наблюдать за состоянием мягких тканей культи, что является преимуществом по сравнению с деревянной гильзой. Недостатки последней компенсируются оценкой цвета кожи культи после снятия протеза и в ходе беседы с пациентом.
Для постоянного протезирования термопластичные пластмассы до настоящего времени не востребованы. Надежды на отливки из акрилстекла в форме колокола не оправдались.
Хорошо зарекомендовали себя заготовки, которые можно благодаря разогреву горячим воздухом из фена непосредственно подогнать к культе, но, к сожалению, только для временного протезирования. Правда, здесь следует отметить, что некоторые из наших пациентов с очень восприимчивой кожей переносили только этот материал и временное протезирование приходилось делать длительным без вреда здоровью пациентов.
Гильзы нз пластмассы широко применяют сегодня даже для изготовления протезов бедра, для чего необходим гипс-негатив, снятый в положении лежа или стоя. Из негатива делают гипс-позитив, поверх него надевают прозрачную гильзу, и в случае, если она (часто только после нескольких попыток) подходит по форме, изготавливают постоянную гильзу из литьевой смолы с углеродными волокнами.
В Федеральной школе ортопедической техники в Дортмунде под руководством Kaphingst и Samson хорошо описана и проиллюстрирована методика изготовления протеза. Не менее впечатляюще в 1990 г. собственную технику представил Pohlig. Подробные сведения читатель найдет в работах этих авторов.
Однако при работе с пластмассами, как и ранее, допустимы лишь ограниченные изменения и подгонка гильзы протеза. Поэтому протезирование после ампутации бедра гильзой CAT-CAM означает необходимость смены нескольких гильз как минимум в течение первого года. С этим связаны более высокие трудозатраты, расход материалов и финансовых средств, чем при использовании поперечно-овальной гильзы.
Этого недостатка позволило бы избежать централизованное компьютеризированное изготовление гильз. Многие из таких наработок уже готовы для практического применения, в частности производство длинно-овальных гильз.
Дерево
Признавая упомянутые ранее достижения, мы остались верны технике изготовления гильз длинно-овальной формы для бедренных протезов из дерева. Ни одна пластмасса не позволяет одновременно делать быструю и простую подгонку лучше, чем дерево. Последнее не только хорошо поддается обработке, у него малая масса, оно не раздражает кожу и, кроме того, обладает великолепной теплоизоляцией. Ламинированная гильза из дерева не больше, чем сделанная из пластмассы. Правда, нельзя использовать рамочную конструкцию по технике ИСНЙ.
О ныне живущих изготовителях деревянных гильз говорят, что для такой работы необходимо обладать особыми художественными способностями, «как у Микеланджело» (Murdoch, Шотландия). Изготовлению такой гильзы нельзя научить, как изготовлению гильзы из искусственного материала по гипс-негативу, этот процесс невозможно систематизировать.
Изготовление деревянной гильзы подчиняется четким правилам, и его можно разделить на отдельные этапы, описать и представить в следующей главе. В отношении других способов мы ограничимся ссылкой на оригинальные работы (Kaphingst и Samson/Pohlig). При этом необходимо напомнить, что сокращение CAT-CAM относится исключительно к форме и функции гильзы, а не к материалу.
Изготовление длинно-овального (CAT-CAM) протеза из дерева
1. Снятие мерок
Снятие мерок преследует цель сохранить верную форму протезируемой культи во всех трех измерениях. Решающим оказывается вопрос, как учитывать сохранившиеся объемные размеры в протезе. На сколько сантиметров его следует уменьшить или увеличить, определить точно не представляется возможным. Мы придерживаемся следующих правил.
1. Сначала занижаем величину на 1— 2 см с той целью, чтобы при примерке сформировать полноконтактную гильзу.
2. Точно измеряем штангенциркулем медиолатеральное расстояние и переносим его.
2. Концепция
Посредством установки бедра в состояние приведения мы получаем слегка коническую опору, в которой учтен размер, измеренный от медиальной поверхности седалищного бугра до латеральной поверхности почти сразу же под вертелом. Благодаря этому мы неизбежно получим длинно-овальную форму протеза.
3. Изготовление
По иному, чем при поперечно-овальной форме гильзы протеза, а именно — вентрально проходит скос заготовки Otto Bock.
Проводятся первые грубые разрезы.
В ходе последующей работы фрезой следует учитывать указанные ниже аспекты.
1. Медиально-латеральный размер должен при всех обстоятельствах оставаться постоянным
2. Для вертельного массива необходимо достаточно места, но не вся латеральная стенка. Тем самым мы обеспечиваем нужную костную фиксацию.
3. Теперь осторожно фрезой создаем полость для мышечного массива. Мы двигаемся вдоль паховой связки и точно придерживаемся угла восходящей ветви седалищной кости. Эту часть работы мы выполняем шаровидным ножом. Выдолбленная полость находится на 3 см ниже требуемого размера.
4. Далее делаем бороздку по длине, строго ограниченную вертелом и бедром Благодаря этому обеспечиваем желаемый охват ягодицы с дорсальной стороны.
5. Мы подготавливаем ложе , которое полностью охватывает седалищный бугор. Для размещения бугра необходим достаточный объем с дорсальной стороны (А). Это важно для обеспечения удобства при сидении.
Нижняя линия бугра (А—В—С) слегка поднимается с дорсального в вентральном направлении. Эта линия должна указывать на гильзе протеза место для сухожилий приводящих мышц. Угол между обеими ветвями седалищной кости (90° у женщин и 60° у мужчин с индивидуальными отклонениями) должен быть сохранен.
6. Все мышцы должны разместиться в гильзе протеза с нолным контактом. Об этих условиях уже известно более 40 лет.
Необходимо вырезать форму мышечного кармана и собственно гильзу протеза. Следуя форме проксимального кольца, мы переносим размеры культи внутрь гильзы.
Ни в коем случае не следует делать надрезы но задней поверхности. Вся гильза культи остается длинно-овальной.
Тщательно следим за точным созданием борозды для бедра. Она проходит до конца культи, обеспечивает хорошую устойчивость и препятствует неприятному шуму.
7. Необходимо, чтобы конец культи имел точно выверенную опору. Посредством размещения вентиляционного отверстия на боковой поверхности становится возможным полностью использовать опороспособность культи на ее конце. Такую опороспособность относительно просто обеспечить, измерить и контролировать. Эту часть работы также выполняем шаровидной фрезой.
8. Затем приступаем к тонкой обработке фрезой по дереву. Важно всегда пользоваться фрезами, имеющими большие технические возможности. Движения должны быть медленными, повторяющими форму культи. Последняя постоянно должна находиться перед глазами, чтобы форму и размеры перенести на гильзу протеза.
9. Когда до желаемых размеров остается менее 1 см, начинается зачистка. Необходимо всегда использовать твердые, по возможности крупнозернистые, шероховатые чистящие устройства. Только так мы получим безупречную поверхность. Если удалены все задиры (царапины) и неровности, можно продолжить обработку очень тонким зачищающим устройством.
4. Примерка
Первую примерку делаем без снятия мерок. Нам известно, что под промеренные культи не сразу удается подогнать протезы. Здесь уместно упомянуть о многих пробных гильзах, необходимых при работе с гипсовыми слепками.
5. Важные указания
Медиально-латеральный размер должен быть строго выдержан, протезированию подвергаются не один скелет бугра и вер-телы. Сухожилиям, связкам, мышцам, жировой ткани и коже также необходимо пространство. Судя по нашему опыту, следует добавлять 10—15 мм к костному медиально-латеральному размеру.
Если во время примерки седалищный бугор не соскальзывает с предназначенного для него места, то мы должны увеличить пространство для мышц Имеет смысл еще раз осмотреть культю после снятия протеза, произвести обмеры, вероятно, даже снять гипсовый слепок, чтобы установить, сколько места еще нужно.
Хорошо пальпируемый вертел также должен хорошо разместиться по всей ширине и длине. В противном случае мы рискуем сместить ход ветви седалищной кости в медиальную сторону и не реализовать принцип CAT-CAM.
6. Важные замечания
• Бугор должен быть погружен в протез на 3—4 см.
• Бугру в дорсальном направлении необходимо очень большое пространство.
• Нижняя линия бугра слегка приподнимается с дорсальной в вентральную сторону. Эта линия должна быть в гильзе протеза, доходя до сухожилий приводящих мышц и находясь рядом с ними.
7. Возможности контроля
• Техник-ортопед должен несколько раз лично надеть протез на пациента.
Это позволит мастеру судить о положении культи в протезе.
• Через вентиляционное отверстие следует не только проверить контакт с концом культи, но и оценить состояние мягких тканей культи.
• Вся культя должна быть погружена в протез.
• Культю необходимо осмотреть сразу же после снятия протеза. Цвет кожного покрова и температура мягких тканей дают реальную информацию: если они бледные и холодные — слишком большое давление протеза; перегретые и темно-синюшного цвета — недостаточное давление, застой оттекающей жидкости (венозной крови и лимфы).
• В заключение необходимо проверить, сухая ли культя Влажные места указывают на недостаточный или отсутствующий контакт, а сухие — на хорошую посадку культи. Наконец, необходимо следить, чтобы
деревянная гильза с самого начала имела зеркально-гладкую поверхность. Неровности проще всего обнаружить при ощупывании гильзы
Перед окончательной доработкой внутреннюю поверхность гильзы протеза покрывают лаком. Современные лаки почти не вызывают аллергических кожных реакций. Иногда, однако, встречается чувствительная кожа, которая вообще не переносит никакого лака, и тогда следует изготовить гильзу из пластического материала.
По сравнению с прежним временем стойкость лака и клея существенно улучшены.
Резюме
Группа специалистов из Австрии, Швейцарии и Германии, возглавляемая Kristen (Вена), после подробного обсуждения с Botta в 1993 г. пришла к приведенному ниже заключению относительно длинно-овальной гильзы протеза.
Протез САТ-САМ может только тогда представлять ценность, когда соблюдены следующие критерии.
1. Посредством охвата седалищного бугра с медиальной стороны можно провести гильзу протеза вдоль ветви седалищной кости, чтобы препятствовать откидыванию гильзы протеза наружу. Бугор должен быть погружен в гильзу протеза на 3—4 см.
2. На гильзе не должно быть никакой шнуровки и никаких разрезов с медиальной и задней сторон. С тем, чтобы соответствовать принципу гидростатической передачи массы, целесообразна только цилиндрическая, а лучше коническая гильза с дистальным полным контактом.
3. Медиальнее бугра и латеральное под вертелом вследствие приведения бугра с учетом медиально-латерального размера создается коническая опора. Длинно-овальная форма обеспечивает при нагрузке самоцентровку культи в протезе.
4. Протез, который не соответствует всем этим условиям, не является протезом САТ-САМ. Это положение остается в силе также тогда, если механик старается создать протез САТ-САМ с большими издержками. Это обстоятельство ни в коем случае не должно оправдывать низкое качество протеза. Так называемый «компромиссный протез» может быть удовлетворительным, но это не протез САТ-САМ.
5. Материал для качества протеза не имеет значения, и все же гибкий рамочный протез обладает определенными преимуществами.
6. При создании протеза необходимо обращать внимание на то, чтобы для обеспечения положения приведения культи адаптер располагался с латеральной стороны.
7. Пациенту пожилого возраста такое протезирование не противопоказано.
Важно еще несколько приведенных ниже положений.
По закону механики любое усилие без противодействия ведет к движению. Это означает наклон протеза в латеральном направлении, если только культя схвачена с наружной стороны, а с медиальной — отсутствуют приспособления или противодавление.
Это противодавление может быть достигнуто активным приведением культи при динамической ходьбе. Напряженные приводящие мышцы удерживают протез и препятствуют его отклонению в сторону. Данный принцип необходимо учитывать, если культя более длинная. При экзартикуляции в коленном суставе необходимо обращать внимание на динамическую форму ходьбы, потому что здесь мышцы полностью сохранены и противоопора в области таза стала бы помехой.
При коротких культях бедра силы мышц недостаточно для противоопоры. Поэтому динамическая ходьба остается недостижимой (Rabischong). Поверхность для противоопоры ограничивается верхним краем гильзы протеза, здесь могут возникнуть борозды и перетяжки от давления.
С охватом костей таза с медиальной стороны эту динамически необходимую противоопору можно обеспечить пассивно. Было бы ошибкой искать здесь опору, так как кожа, покрывающая кости в этой области, особо чувствительна и не в состоянии вынести давление в течение длительного времени. Охват с медиальной стороны создает плоское приспособление против отклонения в наружную сторону. Провалива-ние культи в гильзу необходимо предотвратить по-другому. Уравновешивание гидростатического давления в культе и массы тела — подлинное искусство при изготовлении гильзы по данному принципу.

Share on VKShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn