Протезирование после экзартикуляции в коленном суставе и чрезмыщелковых ампутаций.

Культя
Культя после экзартикуляции в коленном суставе и ее варианты после ампутации через мыщелки бедра чрезмыщел-ковые или трансгеникулярные отличается по многим позициям от культи бедра, образовавшейся после ампутации через трубчатую кость. Культя после экзартикуляции в коленном суставе похожа на культю после ампутации в заднем отделе стопы. Форма гильзы протеза в основе своей та же.
В соответствии с анатомией конца бедра культя всегда имеет булавовидную форму. Мыщелки предназначены природой для того, чтобы переносить полную нагрузку на площадку большебер-цовой кости. С потерей большеберцо-вой кости это свойство бедренной кости не изменяется. Последняя способна выдерживать полную нагрузку, перенося ее на место, где ранее была площадка большеберцовой кости. Это относится к ротационной пластике по Sauerbruch. Если, однако, при чрезмыщелковой ампутации дно гильзы протеза располагается строго параллельно в поперечной плоскости, это аналогично созданию культи по Syme.
Полная нагрузка на торец культи во многом ближе природе, чем седалищный бугор. Если торец культи не полностью готов выдерживать нагрузку, потому что мягкие ткани после длительного пребывания в постели и кости еще к этому не привыкли, то разгрузка концевого отдела культи достигается исключительно с помощью верхних конечностей в ходунках или с костылями.
К полной нагрузке на торец культи необходимо стремиться не только из механических соображений. Только нагрузка по оси предупредит уменьшение
уровня кальция в бедренной кости. После ампутации в детском возрасте сохраняется важная дистальная эпифизар-ная зона роста. Благодаря полной нагрузке на торец можно действенно бороться с замедлением роста и развития бедренной кости, тазобедренного суетава и таза. Циркуляция крови от культи и к ней нарушается не только узкой гильзой для сидения и самой шнуровкой.
Наконец, следует напомнить о значении сенсорной обратной связи на конце культи. Кожа берет на себя функцию подошвы стопы.
Полная нагрузка на торец культи возможна, если опил кости проходит через метафизы, т.е. непосредственно у перехода в трубчатую кость, хотя ее поперечное сечение здесь в 2—3 раза меньше, чем при чрезмышелковой ампутации или экзартикуляции в коленном суставе Важно поэтому хорошо формировать культи, в том числе с боковых поверхностей.
После экзартикуляции в коленном суставе поперечный срез выглядит не круглым, а треугольным или квадратным. Этот рельеф дает возможность технику получить представление о строении культеприемника.
Несмотря на эти преимущества, культю после экзартикуляции в коленном суставе в определенных странах не формируют из-за трудности приспособления протеза без существенного увеличения его объема и длины. Французы предпочитают ампутацию по Gritti. Она оставляет ортопеду-механику достаточно места для шарнира коленного сустава. Одновременно, однако, отсутствует булавовидная форма для крепления протеза и ротационной стабильности. Приходится изготавливать жесткую гильзу с опорой на таз, как после ампутации бедра. Технические проблемы для создания протеза после экзартикуляции в коленном суставе давно решены. В функциональном и косметическом отношениях такой протез даже превосходит протез бедра. К сожалению, даже в странах, где уже 25 лет практикуют эк-зартикуляцию в коленном суставе, достижения современного протезирования не стали общедоступными.
После экзартикуляции в коленном суставе не удается избежать определенного удлинения и расширения протеза, но их можно свести к минимуму. Этому способствует атрофия мягких тканей. При постепенной нагрузке на торец культи вследствие атрофии культя после экзартикуляции становится в окружности на 1—2 см тоньше, чем коленный сустав здоровой стороны, и примерно на столько же короче.
Протез
Гильза
Гильза должна удовлетворять следующим требованиям:
1. Полная опороспособность торца культи для передачи аксиальных сил на дно гильзы и обратно. Надколенник, напротив, не испытывает внешнего давления и поэтому не должен подвергаться нагрузке.
2. Полный контакт между культей и гильзой по всей поверхности как в положении стоя, так и сидя. Этому способствует применение гибкого материала для изготовления гильзы.
3. Нагрузка на седалищный бугор полностью выпадает. Не может быть принята также современная техника протезирования CAT-CAM с опорой на таз. При наличии гильзы в тазобедренном суставе должна сохраняться свобода движений во всех плоскостях, прежде всего сгибание и
ротация. Гильза протеза в верхней части имеет удлиненную, а не поперечно-овальную форму.
4. Чтобы надевать и снимать протез, а также крепить гильзу, нет необходимости в окнах, шнуровках и бандажах.
5. Нужно, чтобы протез не был чрезмерно толстым и был не длиннее противоположной стороны более чем на 2—3 см.
6. После изготовления протез можно подвергнуть без особых затрат снова подогнать по размеру к изменившемуся объему культи.
7. Для культей после экзартикуляции в коленном суставе сконструированы специальные шарниры с установкой в определенной позиции, с пневматическим или гидравлическим управлением в фазе переноса конечности. При выборе конструкции коленного шарнира следует прежде всего учитывать потребности и возможности пациента и только во вторую очередь — внешний вид.
8. Протез должен быть таким, чтобы пациент, ослабленный физически и психически, мог сам в сидячем положении надевать и снимать его без посторонней помоши и без напряжения.
9. Протез не требует какой-либо особой одежды и не должен приводить к ее усиленному износу.
Техника изготовления протеза по Botta
Гипс-негатив
Качество гильзы протеза зависит от гипс-негатива. Правильно сформированный негатив экономит труд протезистов.
Особого внимания заслуживает поэтому совершенно точное формирование гильзы вокруг костного конца культя.
Оба мыщелка бедра анатомически ни в коем случае не являются симметричными, и формировать их в гильзе следует индивидуально, не исключающая испытывающую полную нагрузку борозду между обоими мыщелками.
При чрезмышелковых ампутациях нагружаемая поверхность проходит в точном соответствии с опилом кости в поперечной плоскости. Гильзу протеза с самого начала следует формировать параллельно поверхности опила кости, а не по полушаровидной форме мягких тканей.
Рентгенограммы в обеих плоскостях дают объективное представление о необходимых размере и поверхности дна
гильзы. Подобные вопросы уже рассматривались в главе об ампутации по Syme.
Однако мы полагаем, что гипс-негатив лучше снимать в положении лежа, а не стоя. Пациент удобно лежит на спине, под головой — подушка. Культю он удерживает в положении сгибания под углом около 70°.
Форма мышц культи в таком поло-женин для создания гильзы более благоприятна, чем если бы негатив снимали со свисающей культи.
Принципы гипсовой техники уже представлены ранее. К подготовленным гипсовым лонгетам добавляется еще бесшовный и в проксимальной бедренной части расширенный эластичный чулок на культю (Tubigrip®).
Сначала на кожу наносят толстый слой вазелина и затем на культю надевают подготовленный эластичный чулок. Последний должен плотно прилегать к ноге, сам пациент или помощник обеими руками постоянно натягивает его по длине.
Полостные структуры необходимо моделировать особо тщательно. Этой цели служат подготовленные пелоты примерно из 5 слоев гипсовых полос.
дит до края надколенника. Длинная ножка Т-образного гипсового пелота заполняет пространство между мыщелками и доходит до нижнего края надколенника.
Эти пелоты только укладывают, но не моделируют. В конце всю культю покрывают остальными слоями гипсовых бинтов, сначала по длиннику и только затем тонким слоем циркуляторных туров. Гипс моделируют обеими руками. Одной захватывают заднюю поверхность между мыщелками, а второй обеспечивают плотное смыкание поверх мыщелков и по верхнему краю надколенника.
Проксимальную половину гильзы формируют в соответствии с принципом продольно-овальной техники создания протеза CAT-CAM с продольной, а не поперечной формовкой. Длинно-овальная форма устраняет отклонение гильзы в сторону при нагрузке. Для этого от пациента требуется активно разгибать и приводить в движение культю.
Анатомически точное формирование конца культи исключительно важно для пригоночной формы. Ошибку здесь не в состоянии исправить даже содержащая силикон подушка, помешенная под культю. Вентиляционное отверстие свидетельствует о том, что техник-ортопед не понял, что мягкие ткани на конце культи с самого начала должны быть сдавлены, а не растянуты втягиванием.
Несколько менее точным должен быть гипс-негатив выше надколенника. Он должен обязательно заходить на 2— 3 см за край паховой складки. Из соображений косметики и гигиены велико
искушение продлить гильзу только до середины бедра. Но это осложнило бы надежное управление протезом. Напротив, можно продлить мягкую гильзу до середины бедра. Для гипсования бедра мы используем эластичные гипсовые бинты шириной 12 см по Kuhn.
После снятия гипс-негатива необходимо края гильзы сделать более выступающими изнутри (медиально) и сзади (дорсально), менее (спереди) и не делать этого совсем с боков (латерально) Гипс-позитив почти не требует дальнейшей коррекции.
Гильза
Гильза состоит из двух частей — мягкой внутри и наружной из литьевой смолы.
Мягкая гильза
Служит в качестве подушки, окутывает места, чувствительные к давлению, защищает культю от перегревания, переохлаждения и травмирования. Кроме того, эта гильза помогает перевести грушевидную форму культи в почти цилиндрическую. «Почти» потому, что в области мыщелков поперечное сечение не соответствует цилиндру, а подчеркнуто угловатое по контурам. В результате культя в гильзе стабильна при вращательных движениях. Мягкая гильза дает возможность делать последующую подгонку с учетом измененного объема культи.
Техника
Мягкая гильза изготавливается из вспененного полиэтилена с закрытыми порами. Мы использует 2 вида материала различной плотности. Сначала равномерно наносят слой этого материала толщиной 5 мм. Для этого мы предпочитаем материал с гладкой внутренней поверхностью (например, Tepefoam®, Mukifoam®, Campolite®, Lunasoft®). В
качестве наполнителя берут более мягкий и более легкий Plastazote® (рис. 5.98, а). У стройных пациентов мягкая гильза выступает за гильзу из листьевой смолы на 5 мм, и ее край необходимо тщательно моделировать. Передняя прорезь проходит по длиннику гильзы, на конце которой прочеканивают отверстие диаметром 8—10 мм, облегчающее надевание и снимание протеза.
При высоких косметических требованиям к протезу у полных пациентов мягкую гильзу продлевают до середины бедра. Такую гильзу также рассекают по длине. Пользование протезом облегчается благодаря маркировке или применению клинышка из Tepefoam на середине переднего края гильзы.
Гильза из листьев смолы
Наружную гильзу из листьев смолы в
нижней половине делают жесткой, по направлению кверху — более мягкой. Здесь гильза становится гибкой при сидении в соответствии с изменяющейся формой мягких тканей и щадит одежду. Альтернативой является гильза с окнами по принципу ИСН (Исландия-Скандинавия—Нью-Йорк). Но мягкая гильза такого протеза тяжелее, а также стоит дороже.
Техника
1. Армировка состоит из 6 слоев перло-нового рукава, размещаемого поверх всей гильзы. Усиливающее плетение из угольных нитей является малоподатливым.
2. Сначала отливают нижний сегмент из акриловой смолы.
3. Проксимальные сегменты отливают из акриловой смолы, смешанной с размягчителем.
4. Шарнир сустава провизорно укрепляют смолой, смешанной с древесными опилками.
5. Примерка: юстировка, попытка ходить при первом протезировании в течение 1—2 нед.
Окончательное укрепление шарнира коленного сустава сообразуется с массой тела и нагрузкой:
— при сильной нагрузке поверх адаптера помещают плетение из карбоно-вых нитей, а на них — два слоя перлона;
— при легкой нагрузке достаточно заливки двумя слоями стекловолокна.
Пригонка
Несмотря на свое скудное покрытие мягкими тканями, объем культи коленного сустава уменьшается на 1—2 см. Чем быстрее это произойдет, тем раньше и интенсивнее такую культю можно нагружать. Здесь важно точно приспособить гильзу в зоне нагрузки.
В противном случае мыщелки соскользнут на боковой край гильзы в наиболее опасном месте.