Протезы для культей плюсны.

С функционально безупречной культей плюсны при ампутации в суставе Лисф-ранка можно обойтись без протеза. Предпосылкой тому являются обувь с плоским каблуком, относительно упругая подошва, полуботинок, лучше с охватом лодыжек. Пустое пространство заполняется наполнителем, например газетной бумагой, ветошью или микропористой резиной. Тенденции к перегрузке наружного края стопы и каблука можно противодействовать ортопедическими средствами: использованием амортизирующего лопастного каблука, клиновидного каблука.
Чем короче культя, тем больше нагрузка и выше косметические требования и тем быстрее нужно осуществить протезирование. Но даже пациенты с короткой, но способной выдерживать нагрузку культей после ампутации по
Syme в состоянии пройти как минимум несколько шагов без протеза.
Если пациенты после ампутации стоп отказываются от любого протеза, то они это делают из-за наличия у них отрицательного опыта пользования протезами. При нарушенной чувствительности у пациентов, страдающих диабетом, из-за плохого протеза стопы могут появиться изъязвления от давления, что тем самым чревато повторной ампутацией.
Изготовление протезов стопы — одна из сложнейших задач технической ортопедии. Это настоящее искусство, которым владеют лишь немногие мастера ортопедической обуви, на что указывал еще Rabl в своей работе «Ортопедия стопы». Удовлетворять требования к функции, косметике, сроку изготовления и легкости протеза стопы, ставшие сегодня еще более высокими, должны мастера по изготовлению ортопедической обуви или механики-ортопеды. В идеале культя заднего отдела стопы не должны мешать пациенту носить модную обувь серийного производства без какого-либо ортопедического приспособления.
Мы остановимся здесь на решениях, которые лучше всего соответствуют этой цели.
Протез плюсны по Botta
После частичной ампутация достаточно произвести замещение плюсны с помощью относительно жесткой стельки. Носок и обувь соответствуют тесной подгонке протеза и культи.
После трансплюсневой ампутации или экзартикуляции в суставе Лис-франка необходимо стремиться к прочному соединению между протезом и культей без шнуровки, ременных креплений или застежек-липучек. Голеностопный и таранно-пяточный суставы остаются подвижными. Протезы можно конструировать с каблуками высотой до 3 см.
Техника изготовления. Обязательна точная укладка культи. Отек культи должен пройти. Предпосылкой к этому является оптимальный гипс-негатив, который снимают в положении стоя. Стопы располагают параллельно друг другу. В случае, если желательно изготовление каблука, под здоровую стопу необходимо подложить соответствующей высоту подкладки, в качестве которых служат клинья из пластинок пенопласта. Гипсовый слепок снимают в положении стоя, так как кожа подошвы под действием нагрузки сжимается и становится шире (рис. 5.36, а, б). Голеностопный сустав находится в дорсальной флексии под углом 5—10°. Пятку и культю удержива-
ют в положении максимальной пронаций Продольный свод немного поддержива* ют с медиальной стороны и с усилием — с латеральной .
Гипс-позитив сначала удлиняют, нанося слой пробки толщиной 4 мм, а края срезают.
Протез в форме оболочки состоит из четырех слоев переплетенных карбоно-5 вых волокон, ламинированных акриловой смолой. Толщина стенок с выступающими краями составляет около 1 мм. Заменитель плюсны изготавливают из мягкого материала. Подходит микропористая резина, обтянутая тонкой кожей.
При ампутации в суставе Лисфранка и при еще более коротких культях перед надеванием протез должен быть удлинен с помощью отдельного клина. Такое протезирование позволяет выдерживать только небольшие нагрузки. Для более значительных нагрузок задний отдел стопы необходимо стабилизировать с боковой поверхностью голени.
Протез плюсны по Bellmann
Протез плюсны типа Balgrist [Bellmann, 1987] обеспечивает полный контакт с пяточной областью без значительного давления на конец культи, особенно в фазе отталкивания. Высокий охват культи ограничивает пронацию и супинацию в та-ранно-пяточном суставе сильнее, чем в модели по Botta, но зато обеспечивает лучшую опору.
Техника изготовления. Гипсовый слепок снимают обычным способом. На отмоделированный гипс-позитив наносят слой разогретого сирлена (Syrlen) и в вакууме надевают на модель. Тем самым получают гладкий, без складок внутренний слой. Рубец на коже культи должен непременно находиться внутри этой укладки. Устраняется возможная супинационная установка. У молодых активных пациентов позади линии переката форму стопы наращивают до 15—20 мм посредством Multifoam и шлифуют. При этом необходимо оставить достаточный зазор для усиленной подошвы плюс 2 мм. Усиленная подошва состоит из слоя стекловолокнисто-го материала, трех слоев переплетенных карбоновых волокон и еще одного слоя стекловолокнистого материала, которые изготавливают нанесением слоев или отливают непосредственно с литьевой смолой (твердость составляет 80:20).
Усиленную подошву шлифуют как вкладыш-полуоболочку и склеивают с ложем стопы контактным клеем.
При лечении пациентов пожилого возраста от усиления подошвы можно отказаться.
Верхушка протеза стопы состоит из нескольких слоев Multifoam толщиной 10 мм, который под углом около 45° приклеивают слоями до тех пор, пока не будет достигнута нужная длина стопы. По образцу здоровой стопы теперь можно отшлифовывать протез. Для кожаного покрытия необходимо оставить достаточно места.
Очень важно точно воссоздать каблук. Он должен хорошо облегать пятку, чтобы до минимума уменьшить скользящие движения. Усиление состоит из использования пропитанной клеем кожи каблука. Протез в таком полуготовом виде можно примерить. Чтобы закончить изготовление протеза, его обтягивают козьей кожей.
Протез плюсны из силикона по Botta
Этот протез характеризуется мягкой эластичной укладкой культи с жестким основанием в области пятки и конца культи. Это делает протез более удоб-
ным и улучшает его внешний вид. Протез подходит для значительных нагрузок.
Благодаря компактной силиконовой гильзе обеспечиваются полный контакт с культей и хороший перекат, что не позволяет пятке смещаться из протеза. Благодаря низким краям протеза не ограничивается свобода движений в голеностопном суставе.
Протез подходит для всех видов культей плюсны и после ампутации на уровне сустава Лисфранка. При более коротких культях давление на кожу культи в фазе отталкивания слишком велико.
Техника изготовления. Гипс-негатив снимают в положении стоя. Перед снятием гипса на подошву прикладывают полосу пластазота (Plastazote) толщиной 10—15 мм. Гипсовую модель следует уменьшить с тем, чтобы достигнуть необходимого давления на культю стопы.
На хорошо высохшую гипсовую модель в плантарно-дистальной области силикон-формовочную пасту (Siplastie*) наносят толщиной 2—5 мм непосредственно на гипс. Только на слое такой пасты можно в последующем выполнять исправление протеза. Она хорошо держится на силиконовой отливке на конце протеза. Чтобы улучшить устойчивость культи в протезе, оболочку отливают из 4—6 слоев переплетенных карбонных нитей. Оболочка охватывает верхушку протеза и заканчивается в медиальной и латеральной сторонах пяточной области как пяточная скоба. Она, кроме того, соединяет часть плюсны и гильзу протеза и позволяет избежать проблем, связанных с приклеиванием силикона. Карбоновая оболочка после наложения двух промежуточных чулков из перлон-трико отличается по модели. Перлоновые чулки необходимы для отливки силикона.
Силиконовая отливка. Высохшая модель с нанесенной на нее силиконфор-мовочной пастой, в которой есть:
— 2 слоя Perlon-Trikot, плотно сшитых;
— отшлифованная карбоновая оболочка;
— 2—3 слоя Perlon-Trikot, тесно выточенных;
— поливинилацетатная пленка;
— силиконовый гель, состоящий из 4 компонентов (Durr-Fillauer, США) или силиконкаучук (Wacker, CH).
На затвердевший силиконовый слепок во фронтальной плоскости свободно укладывают карбоновую оболочку, несколько отступя от силикона. С помощью целлвулколановых пластин (Pedi-lan) носок протеза стопы прочно приклеивают и формуют на свободно лежащем карбоновом слепке.