Протезы культей заднего отдела стопы.

Несмотря на значительно уменьшенную площадь подошвы, культи заднего отдела стопы полностью опороспособ-
ны. Другой их особенностью является булавовидная форма культи — преимущество для надежного и ротационно стабильного крепления протеза, но недостаток для безупречного внешнего вида.
Три принципиально различных типа культей заднего отдела стопы были уже подробно представлены в главе 4.2.6. Для ортопедотехнического протезирования имеет значение степень укорочения конечности. Она варьирует от 0 см после ампутации в суставе Шопара до 6—8 см после ампутации по Syme. Укорочение после ампутации по Пирогову находится в пределах этих двух величин.
Благодаря укорочению культя после ампутации по Syme удобна для протеза стопы со стержнями. Но наиболее удобной для пациентов оказывается культя после ампутации в суставе Шопара. Она позволяет ходить босиком без компенсации укорочения нижней конечности, и в ней сохранен голеностопный сустав, даже если он способен двигаться не в полном объеме и не в полную силу (рис. 5.49). Функциональное удлинение конечности из-за конской стопы и варус-ной установки устраняется путем оперативной коррекции.
В противоположность культе по Syme при культе после ампутации в суставе Шопара не остается лишнего места для протеза стопы. Атрофия мягких тканей подошвы может составить несколько миллиметров или чуть больше, если в таранно-пяточном суставе имеется тугоподвижность.
Заслугой современной техники применения угольных волокон является то, что, несмотря на особенности культи
после ампутации в суставе Шопара, можно избежать чрезмерного удлинения или расширения протеза, ограничиваясь несколькими миллиметрами. Выполнение такой задачи может служить критерием для оценки мастерства изготовителя ортопедической обуви.
После ампутации в суставе Шопара возникают и другие трудноразрешимые задачи — обеспечить подвижность в голеностопном суставе при пользовании протезом. Для быстрой ходьбы, особенно по неровной местности, такое решение лучше, чем обычное положение покоя заднего отдела стопы в гильзе протеза. Кроме того, следует учитывать положительное действие активно подвижной культи стопы на кровообращение и трофику.
Эта цель достигается с помошью рамочного протеза по Botta). Протез такой конструкции самим автором используется примерно у 40 % инвалидов после ампутации в суставе Шопара. Остальные, как правило, пациенты пожилого возраста, часто с нарушенной чувствительностью и остеоартропатически-ми изменениями в заднем отделе стопы, после ампутации в суставе Шопара должны довольствоваться протезом, который заднему отделу стопы обеспечивает положение покоя. Эта техника обеспечивает отличный внешний вид протеза.
Все протезы заднего отдела стопы в принципе охватывают всю голень вплоть до коленного сустава, но никогда не за его пределами. Нагрузка приходится на конец культи и редко на головку большеберцовой кости. В противном случае возникал бы хронический отек конца культи вследствие нарушения венозной и лимфатической циркуляции.
Укороченные гильзы можно рекомендовать, если отказываются от протеза стопы или если протез состоит из мягкого материала и механически неустойчив. Таким образом, он служит только косметическим целям. Такое решение подходит для временного протезирования с применением лечебной обуви или при условии незначительной нагрузки, например, в домашней обуви.
Техника формовки протеза. Снятие гипс-негатива принципиально одинаково для любых протезов заднего отдела стопы. Гипсовый негатив доводят до уровня щели коленного сустава. Его снимают всегда в положении стоя при полной нагрузке в перпендикулярном положении конечности так же, как при снятии слепка с культи плюсны . Если гипс накладывать при разведении ног, то культя стопы примет положение супинации.
На хорошо смазанную культю сначала надевают бесшовный чулок из трубчатых эластичных чулок (Tubigrip ). Культю пациент или помощник вручную удерживают в состоянии напряжения. Эластичными гипсовыми бинтами шириной 10 см [Ruhrstem, Kuhn] сначала бинтуют концевой отдел культи. После этого культю тут же упирают в подкладку из пенопласта толщиной 5 см . Дно гильзы протеза точно следует контурам кости, но не ее мягким тканям. Для культей после ампутаций в суставе Шопара и по Пирогову это контуры пяточной кости, для культи после ампутации по Syme — поперечная плоскость прохождения опила малоберцовой и большеберцовой костей, но не полушария мягких тканей! Только тогда, когда гипс несколько подсохнет, следует продолжить гипсование голени. Далее по обоим краям большеберцовой кости накладывают 2 лонгеты шириной 3—4 см из 5 слоев бинтов во всю длину голени до циркулярного бинтования. С обеих сторон большеберцовой кости гипсовый негатив следует тщательно отмоделировать.
При сильном отеке на край большеберцовой кости и на тщательно моделируемые контуры лодыжек необходимо нанести цветную маркировку.
Для снятия гипс-негатива его рассекают с боковых сторон, но не но передней поверхности.
Гипс-позитив требует дальнейшей коррекции. При этом слепок заднего отдела стопы с помощью клина прони-руют до высоты голеностопного сустава примерно на 10°. Гильзы культей после ампутаций по Пирогову н Syrae состоят из внутренних мягких стенок и наружной оболочки из литой смолы, выполненной с применением переплетенных угольных волокон. Мягкая выстилка стенок гильзы превращает булавовидную форму культи в колбооб-разную. Чтобы надеть мягкую гильзу, необходим боковой надрез. На наружной гильзе для уменьшения ее массы и улучшения внешнего вида протеза на уровне лодыжек вырезают «окна» (рис. 5.51, а—ж). Эту гильзу легче надевать, если сбоку и сзади снабдить ее застежкой-молнией, правда, только для небольших нагрузок (рис. 5.52, а—ж).
Протез сиэтлской легкой стопы с экстраплоским адаптером, а также квантум -стопа, судя по нашему опыту, лучше всего подходят для искусственных культей заднего отдела стопы. Помимо того, что они обладают прекрасными механическими свойствами, их легко прикрепить к гильзе, даже если при строго вертикальном положении потребуется смещение от отвесной линии на 1—2 см.
Для небольших нагрузок подходит также протез без шарниров — динамическая стопа Otto Bock.