Вертикальное построение протеза

Наряду с конструкцией гильзы вертикальное построение протеза относится к наиболее трудным задачам в ортопедической технике. Коленный сустав и суставы стопы необходимо заменить искусственными узлами и сделать их пассивно стабилизированными или подвижными. Но подвижность в тазобедренных суставах ограничена.
Так же, как и выбор протезных узлов, шарниров и стоп, вертикальное построение протеза является результатом компромисса между обеспечением надежности и подвижности.
Для системной оценки подвижности сустава вертикального построения протеза мы снова используем 3 картезианские плоскости, о которых уже упоминалось ранее.
В сагиттальной плоскости в тазобедренном суставе можно произвести полное разгибание и сгибание до угла 140°. Чем короче культя, тем скорее возникнет дефицит разгибания, что необходимо учитывать при создании протеза. Гильза культи бедра ограничивает объем движений в тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости примерно до 90°. Таким образом, чтобы пациент в положении сидя могут иметь сгибание в тазобедренном суставе до прямого угла, он должен быть в состоянии полностью разогнуть культю. Если дефицит разгибания устранен протезом, то в такой же степени уменьшается максимальное сгибание.
Протез стабилен при нагрузке в сагиттальной плоскости, если в фазе стояния ось узла коленного сустава пройдет позади осевой вертикальной линии между осями тазобедренного и голеностопного суставов. Устойчивость тем выше, чем дальше размещен узел коленного сустава в дорсальном направлении и чем более стопа подана в вентральную сторону до положения «конской» стопы. Блокировка дорсального разгибания узла стопы отводит узел коленного шарнира назад и косвенно стабилизирует тазобедренные суставы Необходимо, однако, чтобы это свойство не было сведено на нет слишком высоким каблуком, если таковой не был уже запланирован при изготовлении протеза. В основном все сводится к тому же: окажется ли стопа протеза с очень высоким каблуком или косой поверхностью. Известные схемы-рисунки вертикального построения протеза могут быть сведены, как и все монтажные устройства, к горизонтальному основанию. Уже небольшого наклона пола достаточно, чтобы радикально изменить соотношение сил. Поэтому мы считаем обязательным проводить примерку протеза в динамике: при ходьбе по неровной плоскости.
Сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах при свободно подвижном узле коленного шарнира требуют схемы построения протеза, при которой ось узла колена проходит позади вертикальной линии. В соответствии со степенью сгибательной контрактуры ограничивается свободная подвижность при сидении, так как сгибание культи с протезом на угол более 90° едва ли возможно. Таким пациентам для сидения подходит косо наклоненная поверхность. Замыкаемый узел коленного сустава обладает тем преимуществом, что он может располагаться на продолжении оси культи. Коррекцию линии центра тяжести можно проводить в области стопы протеза голени. Такое решение имеет то преимущество, что пациент может сгибать культю и протез под прямым углом и
удобно сидеть на горизонтальном сиденье.
Во фронтальной плоскости протез должен образовывать симметрично сопряженную деталь к сохранившейся части культи. Для этого нам подходит линия Лонга техники CAT-CAM Другими словами, вальгус-ное положение колена с соответствующим Х-положением узла коленного сустава и наоборот должно быть ответственно за вальгусное положение колена с соответствующим О-положением. Это мнение находится в противоречии с широко распространенным взглядом, что протез бедра необходимо конструировать в Х-положении с тем, чтобы обеспечить повышенную надежность и разгрузить культю с боков. Такое решение с косметической и с функциональной точек зрения неудовлетворительно. О-образная форма здоровой нижней конечности и Х-образная форма протезируемой конечности обусловливают «форму банана». Походка становится асимметричной. Отведенная кнаружи стопа протеза играет роль трости. Центр тяжести тела перемешается еще в большей степени над здоровой конечностью, стопа которой при стоянии автоматически устанавливается под центром тяжести. Симметричное построение протеза более удовлетворительно не только с эстетической точки зрения, но принуждает пациента к симметричной и тем самым более экономичной манере ходьбы.
Ротационные движения в поперечной плоскости, важные для естественной, экономящей энергию ходьбы у инвалидов после ампутации бедра, значительно блокированы. Несмотря на это, силы вращения действуют на культю, особенно в фазе опоры. Действенную разгрузку создает торсионный адаптер по Schmidt. Поверх узла коленного сустава между гильзой протеза и узлом встраивают торсионную пружину, усилие и объем которой поддаются регулировке. При чувствительных культях рационально иметь большую массу адаптера при условии, что последний функционирует надежно. Более современной альтернативой торсионному адаптеру являются стопы, в которых имеется возможность минимума ротации без дополнительного усложнения конструкции.
При установке протеза стопы необходимо учитывать естественное положение наружной ротации здоровых стопы н голени. Степень наружной ротации значительно варьирует. У взрослых она колеблется между 10 и 30°, а у детей меньше. Если при нагрузке происходит вращение стопы внутрь, то ошибка заключается прежде всего не в конструкции стопы, но в недостаточно подогнанной форме гильзы!
Юстировочные устройства
Лишь в исключительных случаях протез сразу и точно подходит по оси и длине. Решающим оказывается состояние протеза при ходьбе по плоской, а тем более по покатой н крутой поверхности и, наконец, при сидении. Динамичную пробную ходьбу мы считаем необходимой. Она продолжается не несколько минут, а как минимум несколько часов, а при первом протезировании — дни и недели, в течение которых протез носят еще в «сыром» виде. «Лаборатория ходьбы» не дает больших результатов, если пациент будет двигаться только по горизонтальной плоскости. Лучше он сможет ходить босиком.
Изменения оси и длины требуют при обычной конструкции значительных затрат времени и не пользуются поэтому большой популярностью. Правда, уже давно существуют юстировочные устройства. Они довольно громоздки, имеют большую массу, и их необходимо удалять перед завершением изготовления протеза. Поэтому ими редко пользуются.
В модульную систему встроен адаптер, в котором посредством вращения некоторых винтов можно быстро изменить положение во всех плоскостях. При необходимости систему можно дополнить юстировочным устройством по Steiner.
Длина
Не только форма гильзы и процесс изготовления, но и длина протеза бедра является поводом для дискуссий. Сторонники мнения, что при стоянии на протезе таз должен находиться горизонтально, так как в противном случае якобы наверняка появятся боли в позвоночнике, забывают, что пассивный протез нижней конечности в движении ведет себя совсем по-иному, чем нога человека и естественные мышцы. В протезе в фазе переноса носок стопы не поднимается, за исключением редких, очень точных конструкций. Чтобы преодолеть препятствие, пациент, как правило, должен поднимать весь протез, а следовательно, и таз или же обойти его движением косаря (циркумдукция). Он рискует остаться с приподнятым кон-
цом стопы. При маховых движениях протеза, даже наилучшим образом прикрепленного к туловищу, всегда происходит минимальное удлинение ноги под действием силы тяжести и центробежной силы. Нужно дополнительное укорочение, если узел коленного сустава замкнут в положении разгибания и его не удается согнуть в фазе подъема.
На этом основании протез бедра должен быть короче, чем противоположная конечность, но только на такой минимум, чтобы обеспечить инвалиду надежную, удобную и энергосберегающую ходьбу. Степень такого укорочения определяет сам пациент с учетом своего опыта, полученного ири динамической пробной ходьбе.
Опасения, что короткий протез может вызвать нарушения в позвоночнике или даже стать причиной сколиоза, мы не разделяем. Значительно более важным представляется нам стремление обеспечить инвалиду надежную и ненапряженную ходьбу. Кроме того, изменения в позвоночнике и его искривление совершенно не обязательно являются уделом инвалидов после ампутации нижней конечности. Такая связь не доказана и вряд ли доказуема.
Протез нельзя, однако, по желанию удлинять или укорачивать, как подзорную трубу. При использовании косметической оболочки стоит приклеить в промежуток деревянную прокладку. В модульной системе можно укоротить гильзу протеза или заменить ее более длинной. На этом основании мы прибегаем к помощи так называемых римских сандалий различной толщины и меняем длину протеза в процессе его изготовления, если пациент нашел удовлетворяющую его величину последней.