Косметическая облицовка.

Облицовка состоит из вспененного материала различной плотности, которой необходимо придать форму здоровой конечности. На пенопласт надевают еще одну ч наружную оболочку, чаще всего чулок.
Еще больше вопросов возникает при облицовке трубчатого скелета. Пенопласт не подходит для сильных механических нагрузок. Кроме того, в протезе коленного сустава и в протезах таза в области вертлужных впадин происходит сдавление пенопласта наподобие сгибания садового шланга.
По углам и по краям суставных шарниров в пенопласте быстро образуются потертости. Перегибов пенопласта в согнутом положении в области коленного и тазобедренного шарниров можно избежать посредством вставки манжетки в виде застежки-«липучки» шириной 3—5 см, которая крепится непосредственно под шарниром коленного сустава, а в протезах тазобедренного сустава также на бедренной его части . Между выступающими «иглами» происходит теперь сжатие облицовки по длине на 20 %. Остается достаточно свободного пространства для материала при сгибании протеза в коленном шарнире. Передняя поверхность облицовки из пенопласта также больше не сдавливается при ударах и падениях.
Шагом вперед является выбор более плотного вспененного материала для части протеза, заменяющей голень, подобно тому, как у лыжников обеспечивали прочное соединение протеза с креплением лыж. С такой косметической облицовкой пациенты могут сгибать протез в коленном шарнире без опасения, что под влиянием массы, давящей на согнутый коленный шарнир протеза, разрушится облицовка из пенопласта.
Из соображений оптического восприятия рекомендуется наибольшую окружность икры уменьшать на 15 мм по сравнению с противоположной стороной.
Поверх пенопласта, как правило, надевают чулок, у которого, к сожалению, часто спускаются петли. Чулок не в состоянии вынести значительные механические нагрузки; кроме того, он восприимчив к сырости, жаре, солнечному свету, а также к жирам и маслам. Наконец, некоторые пациенты считают вообще неприемлемыми протезы, похожие по форме на женские ноги.
Покрытие из пенополиэтилена толщиной 2—3 см (например, Tepefoam) даже над вентиляционным отверстием более устойчиво к сопротивлению, его можно мыть и, кроме того, красить в разные цвета. Технику такого покрытия в основном используют в протезах голени — полуконечность.
Каркасная или модульная конструкция?
Если разъяснить преимущества и недостатки обеих конструкций сведущему читателю нелегко, то подробно информировать пациента еще сложнее. Компромиссное решение об изготовлении двух протезов различных конструкций является вынужденным и редко удовлетворительным. Из практики следует, что пациент всегда отдает предпочтение одной конструкции протезов. Если из шкафа достают другой протез, то, как правило, он или плохо подходит, или не подходит вообще.
Выбор типа протеза мы можем облегчить, если познакомим больного с товарищами по несчастью, которыми этот выбор давно сделан.
Система ЛПАД-90
Трое мастеров-ортопедов Zohr, Pille и Anker в 1993 г. разработали совместно с ортопедами-клиницистами систему, чтобы облегчить выбор протеза всем участникам этого процесса. Их система ЛПАД-90 построена с учетом различных видов активности пациентов.
Активность
Под активностью понимают самостоятельное выполнение различных действий. Разумеется, прежде всего речь идет о физической деятельности — в переносном смысле об активности говорят и применительно к психической сфере.
Для целей ортопедотехнического протезирования нас интересует прежде всего предстоящая активность пациентов, которая будет восстановлена с применением вспомогательных средств. Ее оценивают по тем действиям, совершае-
мым до ампутации, которым операцией будет нанесен ущерб как физического, так и психического характера. Сопутствующая негативная обстановка, например наложение стомы, сосудистого протеза, диабет, сгибательные контрактуры, способность выдерживать нагрузку, аллергия, астма и т.д., играет существенную роль и должна быть учтена. Исходя из этого, оценивать активность необходимо, замеряя нагрузку в разных ситуациях, например на движущейся дорожке-тренажере, эргонометре и т.д., так как это было бы только результатом лабораторных замеров, что нельзя было бы соотнести с фактической деятельностью.
Необходима простая в применении система, которая позволила бы получить по возможности точное и полное представление об ожидаемой степени активности.
ЛПАД-90-система представляет собой шкалу активности. Упрощая, можно сказать, что активность человека протекает в областях «семья/общество», «профессия» и «свободное время». Каждая область разделена на три степени активности, и каждой степени присвоено соответствующее число баллов. При подготовке к протезированию врачу и специалисту по лечебной гимнастике совместно с пациентом и его супругой целесообразно обсудить соответствующие степени активности. При этом важно исходить из будущей, т.е. предстоящей после выздоровления, после протезирования и после тренировочной ходьбы, ожидаемой активности. Можно ориентироваться на активность, свойственную пациенту до ампутации.
Примеры
75-летний мужчина, который до ампутации бедра не мог обходиться без посторонней помощи, даже при оптимальном протезировании зависим от помощи окружающих.
45-летняя женщина после операции получает новое место на разъездной работе и будет значительно больше времени находиться в пути, чем прежде в бюро, или наоборот.
Соответствующие баллы трех степеней активности суммируют и по результату определяют общую активность. Следует отметить, что для лиц без профессии не учитывают сферу «профессия», а баллы «свободного времени» удваивают.
Ожидаемую в будущем активность в области «семья/общество» оценивают следующим образом.
Незначительная — 10 баллов.
Пациент нуждается преимущественно в помощи других (членов семьи, в доме инвалидов).
Средняя = 30 баллов.
Баланс между незаменимой помощью и посторонней поддержкой (супруги помогают друг другу, одинокий обходится без чужой помощи).
Значительная = 60 баллов.
Значительная нагрузка на членов семьи (мать/отец ухаживают за детьми или другими членами семьи, нуждающимися в уходе).
Ожидаемую в будущем активность в области «профессия» оценивают следующим образом.
Незначительная = 30 баллов.
Преимущественно сидячая работа (работа в офисе). Ходить и стоять не обязательно.
Средняя = 50 баллов.
Легкая физическая работа (ремесленно-технические профессии). Ходить и стоять нужно.
Значительная = 80 баллов.
Тяжелая физическая работа (тяжелый ручной труд, сельское хозяйство). Очень большая нагрузка при ходьбе и стоянии.
Ожидаемую в будущем активность в области «свободное время» оценивают следующим образом.
Незначительная =10 баллов.
Преимущественно сидячая деятельность (рукоделие, сидение у телевизора).
Средняя = 30 баллов.
«Нормальная» физическая активность (прогулки, поездки за город).
Значительная = 80 баллов.
Большая физическая нагрузка (инвалидный спорт, уход за детьми, частые поездки).
Оценка
Сумма баллов для определения степени активности выглядит следующим образом:
I. 30—69 баллов, незначительная активность — «гериатрическое протезирование»;
II. 70—119 баллов, нормальная активность — «типовое протезирование»;
III. 120—220 баллов, значительная активность — «динамичное протезирование».
Несмотря на подобное распределение по степеням активности, тем пациентам, которые уже в течение многих лет или даже десятилетий пользуются определенным протезом и у которых сформировались привычки в области протезирования, необходимо гарантировать, что даже при другой степени активности им сохранят тот же вид протеза, если они захотят.
Желательно составить единую анкету для оценки степеней активности. Это обеспечило бы большую объективность.
Это могло бы выглядеть так: по каждому типу деятельности задать 10—20 вопросов, на которые можно было бы ответить «да», «иногда» или «нет». В соответствии с ответами можно выставить баллы.
Примеры
Давно ли Вы зависите от посторонней помощи?
Нуждается ли кто-нибудь в Вашей семье в постоянном уходе?
Вынуждены ли Вы много стоять на работе?
Часто ли Вы меняете место работы?
Часто ли Вы ездите на расстояние более 100 км?
Проводите ли Вы день преимущественно дома?
Занимаетесь ли Вы спортом?
Много ли времени Вы проводите в помещении?
Много ли Вы гуляете (более трех раз в неделю)?
Пациентов, активность которых нельзя оценить по этой системе (дети, спортсмены и т.д.), нуждаются в индивидуальной оценке.
Психическое состояние (травма в результате несчастного случая или ампутации, мотивация, интеллект и т.д.) влияет на активность, но почти не поддается объективной оценке. Как правило, степень физического и психического ущерба находит выражение в степени будущей активности пациента и поэтому в представленной выше системе баллов не учитывается.
Обсуждение
Система ЛПАД-90 не должна быть использована для того, чтобы делать выбор между «дорогим» и «дешевым» протезированием. Она служит вспомогательным средством для продуманного, взвешенного выбора подходящего протезирования. Это особенно значимо для людей пожилого возраста, которые нуждаются в ортопедических вспомогательных средствах.
Ориентировать систему только на возраст пациента, по нашему мнению, абсолютно неверно: некоторые 70-летние пациенты значительно активнее, чем отдельные молодые люди.
Необходим также «Указатель комплектующих деталей», чтобы можно было сделать их рациональный выбор. Такой каталог служил бы очень важным инструментом в руках техника-ор-
топеда, врача и органа, финансирующего протезирование. Это позволило бы уменьшить число ошибок при протезировании и сделать процесс выбора протеза более прозрачным и понятным.