Диабет: как сохранить ноги?


08_01_00Прямые расходы на диабет в России составляют от 3,6 до 6,6 миллиарда долларов в год. Хочется сказать: пожалейте себя и государство. Понятно, что от плохой наследственности не застрахован никто, но, например, одной из причин диабета является лишний вес, а ведь только от самого человека зависит, что и как он ест, сколько двигается. С другой стороны, государство должно быть сторонником здорового образа жизни, насаждать его, а не потакать рекламе алкоголя, табака и чипсов, если не хочет в будущем тратить миллиарды долларов на лечение своих граждан. Ведь последствия того же диабета — это поражение сердца, сосудов, зрения, почек и ног. Можно ли предотвратить или хотя бы отсрочить наступление этих осложнений? Да, если грамотно следить за собой.

ВСЕ должно начинаться с обучения. Оказывается, даже встреча с врачом, который знает, что и как лечить, не всегда оказывается полезной, так как больной просто не обращает внимания на данные ему рекомендации. Не всегда и врачи даже при второй-третьей встрече уделяют должное внимание пациенту. Например, в случае с людьми, страдающими диабетом, не обращают внимания на проблемы диабетической стопы, не предлагают пациенту разуться, не осматривают его ноги. По данным, которые привел на международной конференции, посвященной проблеме диабетической стопы, академик Иван Иванович ДЕДОВ, вице-президент РАМН, руководитель Эндокринологического научного центра РАМН, после выборочного осмотра больших групп людей в разных городах России выяснилось, что число фактических больных дабетом у нас в 2–4 раза больше зарегистрированных. Каждый третий больной уже ходит с осложнениями и не знает, что у него диабет. По последним данным, например, в Удмуртии каждая 7-я большая ампутация впервые открывает глаза больному, что у него сахарный диабет. А ведь проблемы с ногами начинаются не на следующий день после начала болезни, они относятся уже к категории осложнений диабета и развиваются иногда спустя десятилетия.

Откуда проблемы?

ПРИ диабете происходит недостаточная выработка инсулина — гормона, который помогает «сахару» (глюкозе) переходить из кровотока в клетку, где он используется для выработки энергии. В результате в крови постоянно находится повышенное содержание глюкозы (хроническая гипергликемия). Это может вызвать различные осложнения: со временем при диабете могут развиться поражение нервных волокон и нарушение кровотока в сосудах, в том числе и в сосудах нижних конечностей.

Поражение нервов приводит к снижению болевой чувствительности, а недостаточное кровоснабжение (ишемия) приводит к ухудшению их заживления. Любое из поражений может развиться в трофическую язву, а язва перерастет в гангрену. Порезы, ссадины, трещины приводят к открытым язвам, но возникают и скрытые язвы — под мозолями и ороговевшими слоями кожи. Проблема заключается еще и в том, что больной не замечает этих изменений. Он не видит своей стопы, а при плохом снабжении кровью чувствительность к боли теряется; порез или потертость не чувствуются, в результате язва может развиваться, долгое время оставаясь незамеченной. Нередко это происходит в той части стопы, на которую при ходьбе приходится основной вес. Она несет наибольшую нагрузку и покрыта плотным слоем кожи, практически нечувствительным, в нем-то и могут образоваться трещины. Если в них попадет инфекция, создаются все предпосылки для образования гнойной язвы. Язва может поражать глубокие ткани стопы вплоть до сухожилий и костей.

Итогом этого становится необходимость ампутации. До 70% всех ампутаций по всему миру связано с диабетом, однако около 85% подобных ампутаций можно было бы предотвратить.

Успех в ваших руках

НАСКОЛЬКО быстро будут развиваться осложнения, зависит от возраста больного, от того, когда и каким диабетом он заболел, от длительности его «диабетического стажа», от сопротивляемости организма, от того, насколько компенсирован диабет, то есть насколько правильно человек следит за собой и каков уровень глюкозы в его крови.

Первое и главное условие, для того чтобы избежать неприятностей, — компенсация углеводного обмена, то есть нормальный уровень сахара в крови. Исследования, проведенные в Великобритании в течение 20 лет у больных с диабетом 2-го типа, показали, что поддержание уровня глюкозы в крови на уровне, как можно более близком к нормальному, на 20–30% снижает риск развития сосудистых осложнений.

Добьется ли человек нормального уровня сахара только одной диетой, или диетой и таблетками, или диетой и инсулином — не имеет значения. Если у человека диабет, который мог бы компенсироваться одной диетой, но он ее не соблюдает, осложнения у него будут развиваться так же, как и у больного, находящегося на инсулинотерапии. Некоторые люди, зная, что у них диабет 2-го типа, принимают сахароснижающие препараты и не спешат переходить на инъекции инсулина. Это оправданно до тех пор, пока таблетки помогают. Но если сахароснижающие препараты перестают давать должный эффект, значит, надо, не дожидаясь, когда появятся осложнения, переходить на инсулин. Это все равно придется сделать, но при наличии осложнений ситуация усугубится. Если человек дожил до осложнений, а только потом перешел на инсулин и добился приличной компенсации диабета, то через год-два вы почувствуете положительные изменения: улучшится зрение, пройдет чувство холода в ногах. Но чем раньше вы возьметесь за правильное лечение, тем скорее и качественнее будет его результат. Процесс восстановления, регенерации сосудов и нервов идет медленно. Для того чтобы его запустить, надо время — несколько месяцев, когда уровень сахара у вас постоянно будет не выше 9 ммоль/л.

Не заедайте стресс

ОСНОВНАЯ масса больных имеют 2-й тип диабета (инсулиннезависимый), и одна из основных причин его появления — чревоугодие, ожирение, инсулинорезистентность. Последние 20 лет многие россияне живут в постоянном стрессе, который привыкли заедать. А поскольку структура питания у нас оставляет желать лучшего, основные продукты, которые употребляются, — это хлеб, картошка, макароны, то есть много углеводистой пищи, излишки которой играют отрицательную роль в развитии диабета. Негативно сказывается и малоподвижный образ жизни. Мы не задумываемся об этом в детстве и юности, привыкаем к такой жизни, а потом перестроить себя бывает очень сложно. Как результат — огромное количество страдающих диабетом. Причем многие полагают, что серьезные осложнения диабета грозят только людям, страдающим инсулинзависимым диабетом, на самом деле это не так: не в меньшей степени им подвержены и те, у кого диабет 2-го типа.

Берегите сосуды

ГЛАВНАЯ мишень диабета — это сосуды. Поэтому задача диабетика — избежать осложнений со стороны сосудов сердца, глаз, почек, головного мозга, ног и т. д. Новые американские исследования показывают, что кроме уровня сахара особое внимание должно быть обращено на показатели холестерола и артериального давления, предупреждающие о возможных осложнениях. Необходимо снижать уровень холестерина и противостоять склерозированию сосудов (зарастанию их атеросклеротическими бляшками).

Прогноз лечения и сохранения конечности во многом зависит от того, сохранен ли кровоток в ноге. Оценить состояние кровотока может врач, проведя ультразвуковое (обычное или дуплексное) исследование сосудов или сделав ангиографию. Ноги подвержены двум типам изменений: могут развиваться поражения нервных волокон (невропатия) и возникать проблемы с кровотоком в нижних конечностях (ишемия). Поражение нервов приводит к снижению болевой чувствительности. Ишемия приводит к ухудшению заживления ран. Бывает так, что оба типа сосудистых изменений сочетаются.

В борьбе с этими изменениями можно использовать сосудорасширяющие препараты, помогающие поддержать состояние сосудов; есть средства, снижающие боль в ногах, но наилучшим средством является все-таки хорошая компенсация диабета и правильный уход за ногами.

Посмотрите на свои ноги внимательно

08_01_01НАДО быть очень внимательным к себе. «На одну ошибку, совершенную по незнанию, приходится 10 ошибок, совершенных по невнимательности». Необходимо об этом помнить и в случае, если у вас диабет, внимательно осматривать свои ноги. И врач не должен ограничиваться устным подтверждением пациента, что у него все в порядке с ногами, а должен осматривать их, поскольку люди могут даже не знать, что подвергаются риску.

Снижение чувствительности — первый признак появляющихся осложнений. Обычно все начинается со снижения вибрационной чувствительности, затем к ней присоединяется температурная, болевая, тактильная чувствительность. Вас должны насторожить также отечность стоп и коленей, снижение температуры стоп или ног; изменение цвета кожных покровов на красный, синеватый или черный; боль в ногах при отдыхе или ходьбе, появление открытых ран вне зависимости от их размера; незаживающие раны, мозоли (в том числе и костные), уменьшение волосяного покрова на ногах, плохое заживление царапин, ранок (месяц-два вместо одной-двух недель), неисчезающие темные следы после заживления ранок; сильные боли в голенях в состоянии покоя, ночью.

Пальцы и верх стопы можно осмотреть, низ стопы и пятки можно ощупать, определив наличие трещин и порезов, или тоже осмотреть, сидя на стуле, в подставленное снизу зеркало. Этот осмотр желательно производить ежедневно, если вы ходите на работу, или раз в два-три дня, если вы в основном находитесь дома и носите тапочки. Осматривайте также и межпальцевое пространство, там может быть неязвенная патология, с которой тоже надо бороться.

Людям, страдающим диабетом, необходимо хотя бы раз в год проверять состояние своих нижних конечностей у специалиста. Если же будут найдены какие-либо изменения, приходить к врачу надо раз в шесть месяцев, а при необходимости и чаще. Лечение у подиатра — специалиста по стопам — большей частью медикаментозное, связанное с обработкой стоп, а ангиолог занимается операциями на сосудах ног. При необходимости подиатр направит вас к ортопеду — для изготовления специальной обуви или стелек — или к ангиохирургу.

Обувь должна быть не просто удобной, а очень удобной

ТРАВМЫ могут быть нанесены обувью. Понятно, что все хотят выглядеть хорошо, но если чувствительность нарушена, то выбирать обувь надо очень придирчиво, не думая о моде. Даме с потерянной чувствительностью хватило трех часов хождения в узких сапогах, чтобы изуродовать ноги. Другой пациент ходил с иголкой и ничего не чувствовал. По словам профессора Ирины Владимировны Гурьевой, руководителя эндокринологического сектора Федерального центра реабилитации инвалидов, обувь может быть и самым главным фактором риска ампутации, а может и в 2 раза снизить их количество. Никакая мазь не заменит хорошего антибиотика, который вам должен при необходимости посоветовать врач, и разгрузки ног. Если у человека появились язвы, убрать нагрузку со стопы — необходимость, о которой многие забывают или про которую не знают. Сейчас во всем мире отрабатываются новые подходы к разгрузке, к созданию специальной обуви и приспособлений, которые бы позволили это сделать. Есть специальные гипсовые бинты, гипсовые повязки, наложенные особым способом, которые помогают разгрузить язву, позволяя при этом больному продолжать ходить и работать. В нашей стране эти новые ортопедические подходы еще два года назад были совершенно недоступны, сейчас они активно изучаются. Заживляющая обувь, полукаблук, с помощью которого больной опирается только на пятку и у него освобождена передняя часть стопы, — все это уже появляется и в нашей стране. Пока же при необходимости специальная обувь заказывается по назначению ортопеда.

Выбираем обувь

  • ОБУВЬ должна быть из натуральной кожи, мягкая. Тряпичная обувь, открытые босоножки или шлепанцы диабетикам носить не рекомендуется. Тряпочная обувь нежелательна потому, что она не держит форму, в шлепанцах можно ногу легко поранить.
  • Не должно быть никаких ремешков между пальцами, открытых носков, потому что очень часто во время ходьбы или подъема по лестнице травмируются пальцы, что приводит к развитию дальнейших осложнений.
  • Покупать обувь нужно во второй половине дня, когда ноги уже устали, отекли. Если вы подберете обувь на такую уставшую ногу, она подойдет вам в любое время.
  • Перед тем как выйти за обувью, нужно дома разуться и встать голыми ногами на чистый лист бумаги, обвести контуры стопы ручкой, вырезать и взять с собой.
  • Среди обуви своего размера вы должны выбрать обувь с каблуком не выше 4 см для женщин и не меньше 1–2 см для мужчин (каблуков мужчины, как правило, не носят, но и обувь на плоской подошве не рекомендуется: плоская обувь, так же как и очень высокий каблук, способствует развитию плоскостопия, будут травмироваться сосуды, нервы, стопа будет деформироваться).
  • Мысок у обуви должен быть широкий и высокий, чтобы пальцы в ботинках или туфлях не были зажатыми.
  • Возьмите обувь в руки и проверьте ее изнутри — никаких грубых швов быть не должно, поскольку они очень часто приводят к появлению мозолей и язв на пальцах.
  • Если все нормально, возьмите заранее приготовленную форму своей стопы и положите внутрь обуви. Бумага не должна загибаться, в противном случае пальцы будут очень тесно соприкасаться друг с другом и это приведет к нарушению кровообращения. Очень свободно бумага тоже не должна лежать, поскольку тогда нога будет болтаться и натрется. Свободное пространство между бумагой и стенкой обуви должно составлять 1 миллиметр.
  • Если все нормально, примерьте обувь. Если вы чувствуете себя в ней некомфортно, откажитесь от покупки.
  • Больше двух лет носить одну и ту же обувь не рекомендуется.
  • При выборе домашних тапочек желательно обращать внимание на то, чтобы пятка была выше мыска, задник был закрыт и пальцы не были открытыми.
  • Надеяться на то, что обувь разносится, нельзя, потому что за время разнашивания можно заработать такие язвы, которые придется лечить очень долго.
  • Перед надеванием обуви проверяйте, чтобы в ней не было камешков, песчинок и т. д.

    Выбираем носки

  • ЖЕЛАТЕЛЬНО, чтобы они были хлопчатобумажными, можно нежные шерстяные.
  • Нужно подбирать носки и чулки точно по размеру; не следует носить рваные или штопаные чулки и носки, поскольку все лишние швы, сбившиеся в обуви носки приводят к тому, что при сниженной чувствительности человек не замечает, как у него появляются натоптыши, потертости и т. п. В дальнейшем это может способствовать попаданию инфекции в рану и развитию более серьезных осложнений.
  • Обязательно надо обращать внимание на то, чтобы в носках не было тугой резинки, которая будет перетягивать голень и ухудшать кровообращение.
  • Свои носки и тапки никому нельзя давать в пользование, потому что таким образом очень часто передается грибковая инфекция.

    Ошибки самолечения

  • ЛЮБЫЕ язвы, любые раны диабетикам нельзя обрабатывать спиртом или растворами, его содержащими. Нужно пользоваться или фурацилиновым раствором, если рана чистая, или перекисью водорода, если рана загрязненная, гнойная.
  • После обработки раны надо наложить чистую марлевую повязку. Есть и специальные повязки, более мягкие, они хорошо сохраняют стерильность и влажность, при желании и возможности их можно приобрести в аптеке.
  • Не рекомендуется пользоваться различными лейкопластырями, потому что они не пропускают воздух и рана не получает кислорода (в этом случае в ней могут начать размножаться бактерии, которые себя прекрасно чувствуют в среде без кислорода (так называемые анаэробные бактерии), что может способствовать развитию анаэробной гангрены).
  • Не рекомендуется пользоваться различными мазями, в том числе очень распространенной у нас мазью Вишневского, которая тоже не пропускает кислород.
  • Диабетикам рекомендуется пользоваться гелем Солкосерил, который создает пленку, пропускающую кислород, — рана очень быстро затягивается. Им можно пользоваться даже при мелких ожогах, которые часто бывают у хозяек. Рекомендуется также мазь актовегил, ируксол.
  • Люди, страдающие диабетом, могут не заметить появившихся ран на подошве стопы из-за снижения чувствительности, поэтому им не рекомендуется ходить босиком ни дома, ни на пляже, ни в лесу.
  • Не рекомендуется пользоваться металлическими режущими предметами (ножницы с острыми концами). Из-за снижения чувствительности люди часто срезают и кожу и, только увидев кровь, понимают, что что-то случилось.
  • Не рекомендуется принимать горячие ванны.

    Признаки диабета 1-го типа:

    • сильная жажда;
    • частое мочеиспускание;
    • неожиданная потеря веса;
    • сильная усталость;
    • затуманенность зрения.

    Больные 2-го типа диабета могут иметь те же симптомы, однако часто они менее выражены. Многие больные вовсе не имеют симптомов. Часто в таких случаях диабет диагностируется спустя много лет после начала заболевания.

    Общие рекомендации

    08_01_02

  • БОЛЬНЫМ диабетом нужно обязательно каждый день мыть ноги, при повышенной потливости — два раза в день. Температура воды должна быть не более 35–37 градусов, причем проверять воду надо с помощью специального термометра, а не полагаться на свою чувствительность. Длительность ванн для ног — не более 5–7 минут, потому что при длительных ваннах кожа размягчается, образуются трещины. Парить ноги не рекомендуется.
  • В воду для ванн можно добавлять различные травы, обращая внимание на то, что они не должны сушить кожу, ибо первая жалоба наших больных — сухость кожи.
  • Мыло рекомендуется употреблять более жирное, предназначенное для сухой кожи, можно хозяйственное, но не детское, потому что детское мыло сушит кожу (как и детский крем).
  • Кожные наросты, которые называются гиперкератозами, из-за сухости кожи трескаются, в эти трещины попадает инфекция. Чтобы этого не случилось, обрабатывать гиперкератозы нужно специальной щеточкой для ног, которую можно купить в аптеке или в косметических отделах магазинов.
  • После мытья надо ноги, включая каждое межпальцевое пространство, как следует промокнуть полотенцем (именно промокнуть, а не тереть). Затем всю стопу, подошвенную и тыльную поверхности, голень легким массирующим движением смазать любым жирным кремом. Есть специальные жирные кремы для ног с витаминами А, Е, F, есть жирные кремы для лица, есть крем после бритья витаминизированный, оливковое, облепиховое масло. Главное — чтобы крем был жирный. Особое внимание обратите на то, чтобы крем или масло не попали в межпальцевое пространство. Между пальцами возможна обработка только тальком или детской присыпкой.
  • Не допускайте появления ссадин или расчесов, например, из-за зуда или комариных укусов.
  • По всем вопросам ухода за ногами обращайтесь к врачу-эндокринологу в поликлинике, а лучше — к подиатру в диабетическом центре (в России их сегодня более 100 в разных городах).

    Как обрабатывать ногти?

  • ПРАВИЛЬНО подрезать ногти — не слишком коротко, не полукругом, а горизонтально, не выстригая и не закругляя уголки ногтей — чтобы не поранить кожу лезвиями ножниц. Чтобы сгладить неровности, пользуйтесь пилкой для ногтей.
  • Углы обязательно обрабатывать, чтобы не было вросшего ногтя.
  • Никогда самим не стараться убрать вросший ноготь — это делается только хирургом или даже желательно подиатром (во многих округах Москвы, например, уже открылись подиатрические кабинеты).

    Статистика

    ЧАСТОТА ампутаций на 1000 больных примерно одинакова и в России, и в других странах. С подключением диабетических служб кривые поползли немного вниз. При традиционном лечении синдрома диабетической стопы 50% ампутаций, 30% — консервативное лечение. Когда подключились кабинеты «диабетической стопы», ампутаций стало в 2 раза меньше, 65% стало консервативного лечения. Резко снизились летальные исходы.

    Уже сегодня более 194 миллионов человек во всем мире страдают диабетом, но 50–80% из них об этом даже не подозревают. По итогам 2003 года Россия, наряду с Индией, Китаем, США и Японией, входит в пятерку стран с наибольшей заболеваемостью диабетом. По официальной статистике, количество больных сахарным диабетом в России составляет 2 миллиона 300 тысяч человек, однако фактическая распространенность заболевания в 3–4 раза превышает регистрируемую.

    Наша справка

    ДИАБЕТ — хроническое заболевание, которое возникает, когда поджелудочная железа не вырабатывает достаточное количество инсулина или когда организм по каким-либо причинам не использует выработанный инсулин.

    Существует два основных типа диабета. Первый (инсулинзависимый) — аутоиммунное заболевание, приводящее к снижению продукции инсулина. Чаще всего 1-й тип диабета встречается у детей и молодых людей. 5–10% больных имеют 1-й тип диабета. 2-й тип — метаболическое нарушение возникает из-за неспособности организма эффективно использовать выработанный инсулин. Ключевую роль в формировании диабета 2-го типа играют генетическая предрасположенность, ожирение, неправильное питание и низкая физическая активность. Чаще всего диабет 2-го типа встречается у людей после 40 лет. В структуре заболеваемости диабетом людей этого возраста 2-й тип занимает около 95% всех случаев. Однако в связи с возросшей частотой ожирения и все более низкой физической активностью молодежи 2-й тип диабета все чаще поражает молодых людей и детей.

    В связи с увеличением продолжительности жизни и распространенностью ожирения и сидячего образа жизни доля больных диабетом 2-го типа год от года растет.

    Считается, что в городах процент населения, страдающего диабетом, выше, чем в сельской местности. Исследования, проведенные в нескольких странах (Азербайджан, Болгария, Грузия, Казахстан, Узбекистан), подтвердили это предположение.

    Диабетическая стопа — одно из самых распространенных осложнений диабета. Несвоевременное обращение к врачу, неправильный уход за ногами, вредные привычки, некомпенсированный диабет часто приводят к повреждениям стопы, ее инфицированию, что в конечном итоге ведет к ампутации.

    Ампутации можно предотвратить. Исследования подтверждают, что при правильном лечении в 85% случаев ампутации можно избежать.

  • Share on VKShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn