При ампутации части нижней конечности лечебную гимнастику в первом периоде делают из исходных положений лежа на спине, животе и боку на стороне здоровой конечности. Если, например, нога ампутирована до коленного сустава, то для профилактики контрактуры выполняют следующие специальные упражнения: движения надколенником; сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах; поднимание и опускание культи, отведение в сторону разогнутой в коленном суставе культи; круговые движения по часовой и против часовой стрелки в тазобедренном суставе, а также маховые движения назад.
При ампутации очень быстро развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, которая в дальнейшем будет мешать ходить в протезе. Дело в том, что при использовании протеза во время шага здоровой ногой и переноса туловища вперед в тазобедренном суставе образуется угол в 20— 30 градусов, а при контрактуре эти движения исключаются и при ходьбе наступает падение.
При ампутации бедра в первом периоде выполняют все перечисленные выше упражнения из тех же исходных положений.
Задачи лечебной физкультуры во втором периоде при любой ампутации конечности: способствовать формированию подвижного, мягкого, эластичного рубца, не спаянного с лежащими под ним тканями; предупредить атрофию мышц культи; подготовить культю к протезированию; тренировать чувство равновесия и координацию движений, особенно при ампутации нижней конечности; максимально развить компенсаторные двигательные навыки (научить делать все одной рукой или стоять, перешагивать и ходить на одной ноге, опираясь на костыли). Упражнения выполняют из исходных положений лежа на спине, животе, противоположном ампутации боку; сидя; стоя (опираясь на костыли, спинку стула и без опоры); на гимнастической стенке, гимнастической скамейке и тренажерах, в воде (ванне, бассейне).. Очень важно укреплять и тренировать мышцы здоровой ноги и спины (естественный мышечный корсет), а также восстановить полный объем движений во всех суставах культи. Опорность культи восстанавливают ходьбой вначале по мягкой поверхности (рис. а), затем по жесткой (рис. б).
Комплекс специальных упражнений при ампутации нижней конечности во втором периоде
1. И. п. — стоя на здоровой ноге. Поднять руки вверх. Повторить 6—8 раз.
2. И. п. — то же. Развести руки в стороны. Повторить 6-8 раз.
3. И. п. — то же. Отвести культю назад, вытянуть обе руки назад и прогнуть спину. Повторить 4—6 раз.
4. И. п. — то же, руки на голове. Наклонить туловище вправо, затем влево. Повторить 4—6 раз.
5. И. п. — стоя на здоровой ноге, руки опущены. Наклонить туловище вперед, разведя руки в стороны. Повторить 4—6 раз.
6. И. п. — стоя, в руках палка. Поднять руки над головой и опустить; передвинуть, держа за концы, палку вправо, затем влево. Повторить 4—6 раз.
7. И. п. — то же. Присесть, держа палку в вытянутых руках. Повторить 4—6 раз.
8. И. п. — стоя, в руках волейбольный или резиновый мяч. Бросить мяч вверх и поймать, ударить им о пол и поймать. Повторить 6—8 раз.
Ходить на костылях учатся по той же методике, что при переломе бедра. Помните главное правило: при ходьбе на костылях должен строго соблюдаться принцип треугольника — костыли впереди, а опорная нога сзади на расстоянии длины стопы. Если опорная нога выйдет за костыли вперед, человек упадет на спину; если стопа будет на линии костылей, — упадет вперед. Поворачиваются в сторону культи, переступая опорной ногой. При спуске с лестницы оба костыля ставят на ступеньку ниже и приставляют опорную ногу; при подъеме по лестнице опорную ногу ставят на ступеньку выше и к ней приставляют костыли. Во втором и третьем периодах выздоровления обязательно надо делать массаж спины, здоровой ноги и культи, а если руки очень утомляются, массируют и их. Одновременно назначается лечебная гимнастика в воде (ванне или бассейне). Каждое упражнение выполняют 4—8 раз подряд, дыхательные — 3 раза, а весь комплекс — 3—4 раза в день, включая упражнения в воде. Обязательна дозированная ходьба 2—3 раза в день.
Лечебная физкультура в третьем периоде при ампутации нижней конечности помогает освоить разные варианты ходьбы с протезом: опираясь на костыли, на палки, на одну палку и без опоры; назад, боком в обе стороны; подъем по лестнице (здоровую ногу ставят на ступеньку выше и подтягивают к ней протезную ногу и костыли); спуск по лестнице (костыли и протезную ногу спускают на ступеньку ниже и приставляют к ним здоровую ногу). Поворот выполняют так: оба костыля и протезную ногу поворачивают в ее сторону, а здоровую ногу переставляют на месте в сторону протеза (если сделать поворот в сторону здоровой ноги, человек упадет). Укрепляют также мышцы спины и всего тела, совершенствуют равновесие и координацию движений в протезе, выполняют следующие упражнения (не снимая протеза): маховые и круговые движения в тазобедренном суставе травмированной ногой; приседания; упражнения на гимнастической стенке — отжимания, приседания, танцевальные шаги; перешагивание через препятствия.
При ампутации нижней конечности необходимо подобрать по росту костыли и палки, научиться пользоваться ими. Если костыли короткие, нарушаются походка и осанка (ходьба со сгорбленной спиной, резким наклоном туловища вперед приводит к сутулости), трудно переставлять ногу в протезе (устают кисти, появляются мозоли, боли в руках, спине и пояснице), теряются правильная координация и равновесие во время ходьбы, нередко возникает хромота. Если же костыли высокие, то развиваются осложнения: потертости в подмышечных впадинах, воспаление подмышечных лимфатических узлов, слабость в руках и даже парезы и параличи рук.
Длину костылей определяют в положении стоя в протезе — измеряют расстояние от подмышечной впадины до пола. Перекладина — рукоятка, за которую держат костыли, — должна быть на уровне большого вертела бедер, а руки полусогнуты в локтях под углом 150—160 градусов, тогда при опоре на кисти будут освобождены от большой нагрузки подмышечные впадины. На выемке костылей (прилегающей к подмышечным впадинам) по всей ее длине закрепляют мягкую поролоновую подкладку или губку, чтобы давление на подмышечные впадины было минимальным.
Оптимальную длину палки определяют, согнув руку в локте под углом 135 градусов, — измеряют расстояние от кисти до пола. На концы костылей и конец палки должны быть надеты резинки, которые заменяют по мере изнашивания.
В третьем периоде при ампутации нижней конечности больного учат правильно надевать протез. Если ампутация сделана на голени, то протез надевают сидя; на бедре — стоя и сидя, а при ампутации на обеих бедрах — лежа и сидя.
При ампутации ноги на любом уровне на культю надевают тонкий шерстяной чехол или чулок без швов и складок, так как он должен плотно облегать ее. Если на культе появится подкраснение, необходимо немедленно обратиться к врачу-протезисту, иначе может образоваться потертость культи или кожное изъязвление.
Во время ходьбы на протезе важно сохранять равновесие. Надев протез, нужно несколько минут постоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги и нагрузку руками на костыли. Первые шаги делают одинаковой длины (но не больше длины стопы) по прямой линии, начиная с протезной ноги. Затем в медленном темпе переносят тяжесть тела на стоящую впереди здоровую ногу и выносят протезную ногу вперед за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи. Следите, чтобы протезную ногу не заносило в сторону.
Вставать, стоять и ходить учатся вначале перед зеркалом. Затем осваивают быструю ходьбу с поворотами, внезапными остановками, привыкают носить небольшие грузы в руках или рюкзаке, учатся ложиться, вставать, поднимать предметы с пола, падать и подниматься.
Занятия лечебной физкультурой при ампутациях на верхней конечности в первом (послеоперационном) периоде начинают буквально через несколько часов после операции, выполняя дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (дыхательные — после каждого общеразвивающего или специального упражнения 3 раза подряд, а другие упражнения 4—6 раз).
Обучаются также компенсаторным бытовым движениям: поворачиваться на бок, переходить в положение сидя, вставать не опираясь на руки, самостоятельно кушать, умываться, причесываться, чистить зубы. Если сохранен локтевой сустав, то рука 1—2 ч должна лежать в следующих положениях: согнутая в локтевом суставе, выпрямленная, отведенная в сторону в плечевом суставе, прижатая к туловищу.
С 3—4-го дня в занятия включают упражнения на напряжение и расслабление сохранившихся сегментов ампутированной конечности изолированно и в сочетании с движениями в сохранившихся суставах (плечевом или локтевом). Большое значение придается движениям в плечевом суставе (отведение в сторону, сгибание, выпрямление, круговые движения), а также движениям в локтевом суставе (разгибание, поворот культи вверх и вниз, круговые движения в обе стороны). Эти упражнения
способствуют уменьшению послеоперационного отека культи, предупреждают развитие контрактур и атрофии мышц.
Все упражнения выполняют в медленном темпе, С 5— 6-го дня количество повторений общеразвивающих и специальных упражнений увеличивают до 10 раз.
Во втором периоде, после снятия швов, рекомендуются упражнения с сопротивлением (здоровой руке или опираясь о стол, перекладину, гимнастическую стенку и др.); с отягощением (например, с грузом на блоке), на координацию движений (с резиновым мячом) и активное расслабление мышц ампутированной конечности и туловища. Обязательны движения на сохранение правильной осанки, укрепление мышц верхнего плечевого пояса (поднятие и опускание надплечий, разведение и соединение лопаток, круговые движения надплечиями в обе стороны), массаж и самомассаж культи и рубца.
Если имеется культя предплечья, особенно расщепленная (когда две кости предплечья разъединены), то обучаются захватывать предметы. Целесообразно также пользоваться приспособлениями в виде различных манжет, фиксаторов для выработки компенсаторных навыков, необходимых в быту.
В третьем периоде учатся пользоваться косметическим и рабочим протезами. Задача лечебной физкультуры в этом периоде: научить больного самостоятельно надевать и снимать протезы (кроме случаев полного вычленения конечности в плечевом суставе, когда нужна посторонняя помощь). Если ампутирована одна рука, то протез надевают с помощью здоровой руки; при ампутации обеих рук вначале протез надевают на более длинную культю, затем на более короткую, а некоторые протезы — одновременно на обе руки. Снимают протезы любым удобным способом.
В зависимости от конструкции протеза последовательно осваивают разные возможные движения: раскрывание кисти и смыкание пальцев в кулак, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах, отведение в сторону, перемещение предметов (на рабочих аппаратах имеются специальные приспособления для захвата и удержания предметов разной величины — стакана, ложки, спички и т. д.), движения игрового характера (переброска мяча с руки на руку, настольный теннис, игра на барабане и т. п.).
Осваивать движения в двух протезах можно раздельно и совместно. Целесообразно вначале научиться брать и удерживать крупные и средние предметы стоя, затем сидя (предметы постепенно переставляют от края стола к середине), в последующем учатся самостоятельно есть, брать ложку, вилку, позже — писать, рисовать, раскрашивать, чертить. Кроме протезов имеются простые по конструкции рабочие приспособления, формирующие двигательные навыки для самообслуживания в быту (закрывание и открывание дверей, задвижек, замков и т. д.), а также обеспечивающие сложные движения (письмо, печатание на машинке, черчение, игра в шахматы).
Установлено, что пользование протезами (и верхней, и нижней конечностей) и обучение двигательным навыкам в них проходят в три этапа. На первом движения не совсем скоординированы и скованны; на втором в результате многократных систематических тренировок идет освоение движений, максимально развивается координация, исчезает скованность; на третьем этапе достигается автоматизм движений. Поэтому при обучении пользованию протезами особое внимание требуется на первом этапе.
В последние годы врачи делают конструктивные операции, обеспечивающие беспротезное восстановление компенсаторных двигательных навыков.
Занятия лечебной физкультурой после ампутации конечности в первом периоде проводятся только индивидуально, во втором и третьем периодах рекомендуется лечебная гимнастика в воде (в ванне или бассейне).
Те, кто научился пользоваться протезом, должны 2 раза в день выполнять специальные упражнения, регулярно проводя медицинский контроль в кабинетах лечебной физкультуры. Один-два раза в неделю они могут заниматься настольным теннисом, плаванием, ходить на лыжах, ездить на велосипеде и даже принимать участие в спортивных соревнованиях.