Лечение и профилактика ожирения инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей


В связи с высоким уровнем распространенности, высокой вероятностью развития сопутствующих заболеваний и снижением качества жизни лечение и профилактика развития ожирения является одними из наиболее важных медико-социальных проблем, стоящих перед здравоохранением. На фоне ожирения часто возникают и прогрессируют такие заболевания, как атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и многие другие. Эти заболевания возникают у больных ожирением в 2-3 раза чаще, приводят к выраженным ограничениям жизнедеятельности, ранней инвалидности и смертности. Смертность от различных заболеваний у людей, страдающих ожирением, в 1,5-3 раза выше по сравнению с теми, кто страдает избыточной массой тела. Вероятность развития артериальной гипертензии у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Причем артериальная гипертензия наиболее часто развивается при центральном типе ожирения, которому сопутствуют такие симптомы, как инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия. Сочетание всех этих симптомов определяется как метаболический синдром, распространенность которого составляет около 20%. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета II-го типа. Ожирение I степени увеличивает риск развития сахарного диабета в 3 раза, II степени — в 5 раз, III степени — в 10 раз. По данным ВОЗ, более 30% населения планеты страдает ожирением, причем женщины чаще, чем мужчины.

У пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей, развиваются изменения со стороны практически всех функциональных систем организма, происходят обменные нарушения, снижаются физическая работоспособность и толерантность к физической нагрузке. Существенное значение имеют специфические морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы, особенности адаптационно-компенсаторных реакций организма, напряжение регуляторных механизмов, обусловленные уменьшением массы тела, сосудистого русла, рецепторного поля, стрессом, гиподинамическим синдромом и др. Для инвалидов характерно закономерное снижение объемных величин системного кровотока, сократительной способности миокарда, увеличение периферического сопротивления в прямой зависимости от уровня усечения конечностей, выраженное преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы и другие особенности. Инвалиды, перенесшие ампутации обеих нижних конечностей, вынуждены вести преимущественно сидячий образ жизни, что способствует прогрессированию метаболических нарушений, детренированности организма, развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС, гипертонической болезни и др. Отмеченные изменения в значительной степени ограничивают двигательные возможности, эффективность восстановительного лечения и реабилитации, способствуют развитию и прогрессированию обменных нарушений. Кроме этого, отмеченные факторы негативно сказываются на эффективности реабилитационных мероприятий, затрудняют протезирование и освоение ходьбы на протезах и в целом снижают реабилитационный потенциал.

Клинические наблюдения и антропометрические исследования свидетельствуют, что у инвалидов молодого и среднего возраста, как правило, в течение нескольких лет после перенесенной ампутации развивается ожирение — в большинстве случаев алиментарное экзогенно-конституциональное на фоне избыточного питания. Масса тела достигает, а иногда превышает значения, которые были до ампутации, а также превышает должные значения на 15-55%. Прослеживается прямая зависимость частоты развития ожирения от уровня перенесенной ампутации. В большинстве случаев выявляется ожирение I-II степени, реже — ожирение III степени. Ожирение IV степени практически не выявляется.

Целью настоящей работы являлась разработка методических аспектов применения средств лечебной физической культуры (ЛФК) для лечения и профилактики экзогенного (алиментарного) ожирения I-III степени у инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей.

Наш опыт основывается на результатах лечения 89 инвалидов, перенесших посттравматические ампутации. Их возраст колебался от 20 до 48 лет. Ампутации на уровне голени перенесли 30 человек, на уровне бедра — 25 человек, ампутации обеих голеней — 12 человек, бедра и голени — 8 человек и обоих бедер — 14 человек. Среди причин утраты конечностей преобладали железнодорожные травмы, огнестрельные и минно-взрывные ранения, автодорожные травмы. Из общего числа инвалидов 35 человек поступили для первичного протезирования, 54 человека — для повторного протезирования. Среди наблюдаемых пациентов 42 человека (47,2%) страдали различными хроническими заболеваниями внутренних органов.

Для лечения ожирения использовались различные средства ЛФК и физиотерапии, имеющие различные механизмы действия на организм человека и дополняющие друг друга. В соответствии с общепринятыми принципами лечения ожирения, их применение осуществлялось в сочетании с диетотерапией [6; 7]. Учитывая то, что систематические, рационально подобранные физические упражнения являются ведущим средством коррекции метаболических нарушений, а также повышения двигательных возможностей и толерантности к физической нагрузке, в процессе лечения использовались циклические и ациклические упражнения, однако предпочтение отдавалось циклическим упражнениям аэробного характера.

Основные задачи ЛФК и диетотерапии при лечении ожирения сводились к следующим: стимулирование обмена веществ, повышение окислительно-восстановительных процессов и энергозатрат; снижение массы тела в сочетании с диетотерапией; улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем; повышение физической работоспособности; повышение двигательной активности и общего тонуса организма; формирование интереса к занятиям лечебной физической культурой, мотивации активного образа жизни.

Методические аспекты проведения занятий дифференцировались в зависимости от возраста, степени ожирения, функционального состояния организма, ампутации одной или обеих нижних конечностей. Физические упражнения, направленные на коррекцию жировой массы тела, использовались непосредственно с момента поступления пациентов в клинику и продолжались в течение всего времени пребывания в стационаре, а также после выписки в домашних или амбулаторных условиях.

Занятия лечебной физической культурой включали: лечебную гимнастику; фитбол-гимнастику; упражнения на тренажерах и тренажерных устройствах; подводный душ-массаж и душ Шарко; плавание и гимнастические упражнения в воде; массаж; дозированную ходьбу на протезах.

Для мужчин молодого и среднего возраста рекомендовались, в основном, упражнения на силовых тренажерах, упражнения с гимнастическими снарядами, водные процедуры, дозированная ходьба на протезах, плавание, душ Шарко. Мужчинам старшего возраста и физически неподготовленным назначались главным образом дозированная ходьба, лечебная гимнастика, душ Шарко и подводный душ-массаж, плавание. Женщинам молодого и среднего возраста рекомендовались групповые занятия лечебной гимнастикой, фитбол-гимнастикой, упражнения на тренажерных устройствах, душ Шарко, плавание и гимнастика в воде. Женщинам старшего возраста назначались лечебная гимнастика, дозированная ходьба, подводный душ-массаж, плавание, гимнастика в воде. Однако приведенная дифференциация средств физического воздействия не исключала других вариантов их сочетанного применения.

Хорошо известно, что для лечения ожирения необходимы длительные, зачастую многолетние занятия физическими упражнениями, поэтому делался акцент на выработке активного и сознательного отношения к занятиям, чувства потребности в движениях. Занятия проводились ежедневно, 5 раз в неделю; их длительность достигала 2-2,5 часа. Для инвалидов молодого и среднего возраста при ожирении I-III стадий, не страдавших хроническими заболеваниями внутренних органов, моторная плотность занятия составляла 50-60%. Для инвалидов, страдавших заболеваниями органов дыхания и кровообращения, при сниженных функциональных резервах организма моторная плотность занятия составляла 40-50%.

Обязательным условием для проведения занятий являлись индивидуальный подход, комплексность воздействия, заинтересованность пациентов в результатах процесса реабилитации, учет физических возможностей и адаптационных реакций организма.

Лечебная гимнастика

Основой лечебного воздействия являлись аэробные упражнения, ритмичные и координированные движения, в целом благотворно влияющие на состояние кардиореспираторной системы, существенно активизирующие обмен веществ и повышающие энерготраты.

Занятия лечебной гимнастикой обычно проводились в группах численностью 5-8 человек, ежедневно, и строились по обычной схеме, включавшей вводную часть (3-5 мин.), основную часть (30-40 мин.) и заключительную часть (3-5 мин.).

Вводная часть включала, в основном, выполнение различных мышечных растяжек статического характера, легких упражнений. Основная часть — собственно выполнение гимнастических упражнений.

На начальном этапе длительность тренировки составляла 15-20 минут, затем ее доводили до оптимального времени — 30-40 минут. Считалось нецелесообразным сокращать длительность занятия, так как только после 20-30 минут выполнения упражнений на выносливость, как известно, происходит значительное увеличение утилизации липидов как источника энергии. В течение последних 10 минут использовались силовые упражнения с различными видами отягощений и с сопротивлением (эспандеры, гантели, резиновые бинты, утяжелители). Помимо этого включались упражнения на тренажерных устройствах (велотренажер, тренажер «наездник» и др.). Выполняемые упражнения чередовались с ритмическим дыханием, что способствовало активизации диафрагмального дыхания, улучшению работы кардиореспираторной системы и ЖКТ.

Основные гимнастические упражнения для крупных мышечных групп туловища и конечностей, в том числе усеченных, выполнялись в среднем и быстром темпе. Включались динамические упражнения для позвоночника (ротационные), увеличения его гибкости, укрепления мышечного корсета. Статические упражнения для мышц спины и живота выполнялись в сочетании с дыхательными упражнениями, с акцентом на выдохе. Однако их применение было ограничено у больных ожирением III степени при нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы.

В силу перенесенной ампутации сегмента или целой конечности, общепринятые методические подходы к организации и выполнению гимнастических упражнений не могли быть использованы. Основные исходные положения после ампутации обеих нижних конечностей были — лежа на спине, боку, животе, сидя с широко разведенными культями с целью увеличения площади поверхности опоры. Положение на четвереньках применялось только после ампутации голени (голеней).

Больным, перенесшим ампутации обоих бедер, бедра и голени предлагались упражнения преимущественно для сохраненных мышечных групп — верхних конечностей, плечевого пояса, брюшного пресса, выполняемые, например, с гимнастической палкой, в быстром или среднем темпе. Помимо этого использовались упражнения на гимнастической стенке, гимнастической скамейке и др.

Пациентам, перенесшим ампутацию одной конечности на уровне голени, бедра, вычленение в тазобедренном суставе помимо перечисленных выше, рекомендовались упражнения в положении стоя на сохраненной конечности. В частности прыжки на месте (с дополнительной опорой для сохранения равновесия), приседания и прыжки с места (в быстром или среднем темпе), наклоны и повороты туловища (как с дополнительной опорой, так и без нее). Эти упражнения также выполнялись с гимнастическими снарядами или без них.

У больных III степенью ожирения в положении лежа на животе нередко возникали одышка, неприятные ощущения за грудиной в связи с увеличением давления на внутренние органы, давящая боль в животе. В подобных случаях упражнения для мышц спины проводилась из исходных положений лежа на боку или сидя. Заключительная часть включала упражнения на растяжение, общеразвивающие в медленном темпе и релаксирующие.

Нами разработаны дифференцированные комплексы специальных гимнастических упражнений для инвалидов, перенесших ампутации обеих нижних конечностей (обоих бедер, бедра и голени, обеих голеней), одной нижней конечности (голени, бедра), страдающих ожирением I-II степени, ожирением III степени.

Гимнастические упражнения после ампутации одной конечности были дополнены упражнениями на тренажерных устройствах, в частности, на велотренажере, наклонной гимнастической скамье, тренажере «наездник» и др. (рис. 1 — 4).

Гимнастические упражнения на мячах большого диаметра (фитбол-гимнастика). В зависимости от роста и веса занимающегося выбирался мяч определенного диаметра и упругости. Основное правило при подборе мяча — при посадке на него угол между бедром и голенью должен быть равен или чуть больше 90?, так как острый угол в коленном суставе создает дополнительную нагрузку на связки и ухудшает венозной отток при выполнении упражнений сидя на мяче. Сама форма мяча, выполнение упражнений в положении сидя обеспечивают совместную работу двигательного, вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов. Вибрационное воздействие низкой частоты при фитбол-гимнастике оказывает воздействие на все органы и системы человека. Эти колебания могут являться успокаивающим

Упражнение на велотренажере

Упражнение для мышц брюшного пресса на наклонной скамье

Упражнение на тренажере «наездник»

Упражнения для мышц верхних конечностей на тренажере «для развития основных мышечных групп со скользящей доской»

После ампутации одной нижней конечности выполнение упражнений в положении сидя сопряжено с повышенными энерготратами в связи с трудностями удержания позы без опоры второй стопой. Наибольшую сложность вызывали такие упражнения у больных после вычленения в тазобедренном суставе, когда площадь соприкосновения ягодичных мышц с мячом неравномерна. В силу нарушения равновесия больной вынужден совершать множество компенсаторных движений туловищем и сохранной конечностью, включая те мышцы, которые обычно интактны при сидении на устойчивой поверхности. Это в свою очередь способствует укреплению мышечного корсета и резорбции жировых отложений в областях интенсивно работающих мышц.

Методической особенностью выполнения упражнений на мяче являлась необходимость постоянной страховки пациента и поддержки мяча инструктором. Занятия проводились индивидуально или в малой группе по 2-3 человека, с таким же количеством помощников. Зал для занятий имел мягкое покрытие для предотвращения травм при падении. На одного занимающегося и его помощника площадь зала должна составлять не менее 6-7 м2, не должно быть никаких выступающих предметов на расстоянии ближе 1-1,5 м от пациента. Все пациенты прошли инструктаж по правилам безопасности, им была объяснена и продемонстрирована техника выполнения каждого упражнения.

Упражнения на фитболе выполнялись из различных исходных положений: сидя, лежа на спине, животе, на боку, сидя с упором спиной на мяч, лежа на полу с упором задней поверхностью бедра на мяч и т.д. Выполнение упражнений лежа на мяче спиной, животом или на боку значительно тяжелее, чем на устойчивой опоре, но гораздо эмоциональнее и более эффективно в плане снижения веса.

При выраженном ожирении положение лежа животом на мяче вызывает гораздо меньше неприятных ощущений, чем на ровной поверхности, что обусловлено упругими свойствами опоры и возможностью варьировать расположение мягких тканей на опоре.

После ампутации обеих нижних конечностей также возможны варианты использования отдельных упражнений, однако присутствие и участие опытного помощника обязательно.

Занятие фитбол-гимнастикой строились по тем же принципам, что и лечебная гимнастика. В вводной части создавался положительный эмоциональный фон, психологическая установка, подготовка организма к нагрузке. В основной части решались специальные задачи, направленные на снижение веса.

Дозировка интенсивности и объема нагрузки проводились более тщательно в связи со значительным напряжением организма. Количество повторов было гораздо меньше, чем при упражнениях без мяча. Фитболы позволяют максимально индивидуализировать лечебный процесс за счет широких возможностей и разнообразия упражнений.

В процессе работы нами разработаны комплексы упражнений, рекомендуемые инвалидам после ампутации одной конечности, страдающих ожирением, преимущественно III степени. При ожирении I-II степени рекомендуются те же упражнения, но в более быстром темпе, количество повторов увеличивается на 20-30%.

Методические особенности выполнения упражнений на тренажерах. Для выполнения физических упражнений циклического характера использовались тренажеры, входящие в комплекс атлетической подготовки КАП-2М. Занятия на тренажерном комплексе включали преимущественно упражнения для мышц верхних конечностей, плечевого пояса, мышц спины и брюшного пресса. Методический подход, основанный на тренировке сохраненных мышечных групп, позволяет оптимизировать лечебный процесс, добиться положительной динамики.

Определенным преимуществом использования тренажеров являлась относительная легкость освоения техники упражнений, безопасность и удобство внесения изменений в нагрузку при помощи варьирования величины отягощений. При проведении занятий использовались упражнения, требующие вовлечения большого количества сохраненных мышечных групп или наиболее крупных из них. Предпочтение отдавалось методу круговой тренировки. Обучение технике выполнения упражнений осуществляется в течение первого-второго занятий. В дальнейшем упражнения выполнялись самостоятельно, по мере необходимости больные получали необходимые пояснения у методиста. При невозможности выполнения тех или иных упражнений на тренажерах они заменялись аналогичными по воздействию, но в облегченных условиях.

После ампутации обеих нижних конечностей использовались тренажеры — «бицепс» для развития мышц плеча, «эспандер грузовой» (для мышц верхних конечностей, мышц груди); тренажер «для развития икроножных мышц», который применялся в комплексе со скамьей универсальной и использовался для тренировки мышц верхних конечностей и плечевого пояса; тренажер «для развития широчайших мышц спины», «для развития мышц плечевого пояса», «брусья консольные» (для развития мышц брюшного пресса).

Помимо этого после ампутации одной нижней конечности применялись тренажеры: «гребля» (для развития широчайших мышц спины и задних пучков дельтовидных мышц), тренажер «для развития мышц спины и брюшного пресса».

Упражнения на тренажерах вызывали наибольший эффект снижения массы тела и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ожирением I степени. Больным ожирением II степени в возрасте до 40 лет, имеющим функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, ранее занимавшихся физической культурой, рекомендовалась нагрузка, вызывающая прирост сердечных сокращений на 75% по сравнению с исходной ЧСС (в покое), при этом 5 мин нагрузки чередовались с 3-минутными паузами для отдыха. Продолжительность одного занятия — от 30 до 60 мин. Больным ожирением III степени и сопутствующими заболеваниями (например, гипертоническая болезнь), физически не подготовленным, в возрасте до 60 лет рекомендовалась нагрузка, вызывающая прирост частоты сердечных сокращений на 50% по сравнению с исходной ЧСС (в покое). При этом 8-минутные нагрузки чередовались с 5-минутными паузами для отдыха. Продолжительность занятия составляла от 20 до 40 мин.

Выбор упражнений и их выполнение дифференцировались в зависимости от уровня дефекта. В этой связи были выделены 2 подгруппы: первую составили инвалиды, перенесшие ампутацию одной нижней конечности, вторую — обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени.

Упражнения при дефектах обеих нижних конечностей. Для тренировки мышц спины осуществлялись циклические упражнения в виде тяги штанги вертикально вниз за голову или к груди на тренажере «для развития широчайших мышц спины».

Для тренировки мышц плечевого пояса и мышц плеча выполнялось следующие упражнения: сгибание-разгибание в локтевых суставах на тренажере «для развития двуглавой мышцы плеча»; одновременно или попеременно обеими руками приведение-отведение плеча на тренажере «для развития мышц плечевого пояса»; приведение-отведение плеча, сгибание-разгибание в локтевых суставах на тренажере «эспандер грузовой»; жим гантелей в положении лежа на горизонтальной или наклонной скамье; жим штанги в положении лежа на горизонтальной или наклонной скамье; сгибание-разгибание рук в упоре на брусьях консольных; движения в плечевых и локтевых суставах, растягивая пружинный эспандер; разгибание, сгибание, приведение — в плечевых суставах, сгибание-разгибание в локтевых суставах на тренажере «для развития икроножных мышц»; одновременное или попеременное сгибание-разгибание в локтевых суставах, удерживая гантели в положении сидя на кресле-коляске.

Упражнения для мышц предплечья: сгибание-разгибание пальцев кисти, сжимая гантели с пружинным раскрытием, сгибание-разгибание кисти с эспандером предплечья.

Упражнения для мышц брюшного пресса: сгибание-разгибание в тазобедренных суставах в положении лежа на спине; сгибание-разгибание в тазобедренных суставах в упоре на консольных брусьях; переход из положения лежа в положение сидя с фиксацией культей нижних конечностей.

Упражнения при дефектах одной нижней конечности. Для инвалидов, перенесших ампутацию одной конечности, использовались как вышеперечисленные упражнения, так и ряд других, в частности: для тренировки мышц спины — движения в суставах верхних конечностей на тренажере «гребля»; для тренировки мышц брюшного пресса — наклоны туловища вперед, назад на тренажере «для развития мышц спины и брюшного пресса». Выполнение некоторых упражнений после ампутации обоих бедер иллюстрируется на рис.5-10.

Рис.5. Выполнение силовых упражнений для развития широчайших мышц спины

Рис. 6. Выполнение силовых упражнений на тренажере «эспандер грузовой»

Рис. 7. Упражнения на тренажере «для развития мышц плечевого пояса»

Рис. 8. Упражнения для развития мышц верхних конечностей и плечевого пояса на тренажере «для развития икроножных мышц»

Упражнения со штангой

Подводный душ-массаж и душ Шарко

Эффективным средством лечения ожирения и повышения тонуса мышц являлось использование гидротерапии, в частности, душей. Основу действия гидротерапевтических процедур на организм человека составляет сочетание различных по силе температурного и механического раздражителей, взаимодополняющих друг друга.

Физиологическое действие на организм зависит от силы механического раздражения, степени отклонения температуры воды от так называемой индифферентной температуры (34-36?С), а также от продолжительности процедуры. По интенсивности механического воздействия наиболее эффективным считается струйный душ. При проведении процедуры пациент располагался на расстоянии 3,5-4 метров от душевой кафедры. После ампутации одной конечности пациент находился в положении стоя, для поддержания равновесия удерживался одной или обеими руками за поручни. После ампутации обеих конечностей — в положении сидя.

Как правило, процедура начиналась с веерной струи, обдающей пациента с ног до головы сначала сзади, а потом спереди 1-2 раза. Затем переходили на компактную струю, проводя ею уже более медленно, начиная с задней поверхности тела, сначала по сохраненной ноге снизу вверх до поясницы, потом по культе, повторяя это 2-3 раза; после этого переходили на спину, где струю воды несколько распыляли, после чего 1-2 раза проводили струей воды по каждой вытянутой руке. Потом пациент поворачивался боком, и поочередно на каждую боковую поверхность, начиная с ноги и кончая подмышечной впадиной (руку при этом поднимают), направляли струю воды. Затем пациент поворачивался лицом к кафедре, и компактную струю воды 2-3 раза направляли поочередно на ноги и, наконец, веером на живот.

Для получения необходимой ответной реакции указанные манипуляции в таком же порядке проводили несколько раз. При этом щадили область позвоночника и избегали попадания струи на лицо, голову, область сердца и половые органы. Температура воды в начале курса лечения 35-32?С, в конце — 20-15?С, т.е. температуру снижают на 1-2?С ежедневно; продолжительность процедуры 2-3-5 мин. На курс лечения 15-25 процедур.

Показателем правильно проведенного струевого душа являлось выраженное покраснение кожи, которое можно вызвать, правильно сочетая температуру и давление воды, и продолжительность процедуры. Чем ниже температура воды, тем короче должна быть процедура и тем выше — давление воды.

Помимо душа Шарко использовался подводный душ-массаж. В основе действия подводного душа-массажа также лежат термическое и механическое раздражение. Пребывание в теплой воде вызывает расслабление мышц, позволяет энергичнее проводить механическое и температурное воздействие и влиять на более глубокие ткани. Массаж водной струей вызывает выраженное покраснение кожи, обуславливает значительное перераспределение крови, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует обмен веществ и трофические процессы в тканях, нормализует реципрокные отношения мышц антагонистов.

Помимо этого подводный душ-массаж оказывает общее действие на организм. Процедура обладает тонизирующим действием. После нее у подавляющего большинства больных отмечается улучшение самочувствия, ощущение бодрости и легкости, которое может сохраняться длительное время.

При лечении ожирения применяли общую методику подводного душа-массажа. Последовательность массажного воздействия осуществлялась по схемам ручного общего массажа.

Подводный душ-массаж осуществлялся в следующей последовательности: спина и надплечье, задняя поверхность нижних конечностей, передняя поверхность нижних конечностей, живот, грудь, верхние конечности.

Струю направляли от дистальных участков тела к проксимальным, от периферии к центру. В любых вариантах проведения процедуры исключалось массирующее воздействие на область сердца, половых органов, молочных желез, лица и головы.

Для больных ожирением с начальными проявлениями гипертонической болезни подводный душ-массаж оказывал благоприятное действие, улучшая процессы гемодинамики. Особое значение имел массаж рефлексогенных зон (паравертебральные и воротниковая).

Массаж начинался после 5-минутной адаптации пациента. Давление воды массирующей струи колебалось от 2 до 4 атмосфер. В процессе массажа наконечник удерживался на расстоянии 12-15 см от тела пациента. Продолжительность процедуры составляет 15-20 мин. На курс лечения 10-15 процедур.

Дозированная ходьба. В режим дня обязательно включалась дозированная ходьба на протезах. Хорошо известно, что ходьба на протезах сопровождается значительными энерготратами. Исследованиями Э.Н. Кленова (1970, 1971), Э.Н. Кленова и соавт. (1972) было доказано, что ходьба на протезе бедра сопровождается увеличением энерготрат на 250-300%, а после ампутации обоих бедер — на 400-500%, по сравнению с ходьбой здоровых людей. Ю.П. Ильина (1983) подтвердила факт значительного увеличения энерготрат при ходьбе на протезах в прямой зависимости от уровня ампутации.

Ходьба осуществлялась преимущественно по ровной поверхности, в помещении или на улице, в свободном темпе или же чередовалась с ускоренной ходьбой. Дозированная ходьба осуществлялась при условии хорошей подгонки приемных гильз, креплений, а также освоения навыка ходьбы и управления протезами. Скорость передвижения и темп ходьбы, как правило, не регламентировались. Однако по мере освоения навыка управления протезом, элементов шага, выработки уверенной и ритмичной походки умеренная скорость ходьбы чередовалась с ускоренной.

Клинические наблюдения свидетельствовали, что наиболее оптимальным режимом ходьбы является равномерное распределение ее в течение дня, 2 -3 раза в утренние, дневные и вечерние часы, длительностью от 30-40 мин до 1-1,5 часов. В процессе ходьбы целесообразно проведение периодического контроля ЧСС, артериального давления с целью предупреждения чрезмерного напряжения организма.

При удовлетворительной переносимости нагрузки инвалидам, перенесшим ампутацию одной конечности, страдающим ожирением I-II ст. при отсутствии патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы рекомендовался подъем и спуск по лестнице. Движение осуществлялось в медленном темпе, в пределах 1-2-3 лестничных маршей.

Массаж. Массаж является эффективным средством лечения и используется в сочетании с лечебной физкультурой. Массаж способствует уменьшению массы тела путем создания в организме отрицательного энергетического баланса с помощью усиления мышечной активности и редукции энергетической ценности пищи. Механизм действия массажа основан на стимуляции механорецепторов кожи, мышц, связок и внутренних органов. Основными при лечении ожирения являются тонизирующий, иммуностимулирующий, катаболический эффекты массажа. Массаж показан инвалидам при любой степени ожирения.

Массаж весьма эффективен при алиментарном ожирении, сниженной двигательной активности вследствие ампутации конечностей. Эффективность массажа зависит от длительности заболевания. У больных с высокой степенью ожирения, значительной длительностью заболевания, годами сложившемся нерациональным режимом питания и малоподвижном образом жизни его эффективность не высока. У больных 1-11 степенью заболевания, при относительно подвижном образе жизни его эффективность значительно выше. У женщин эффективность массажа ниже, чем у мужчин, что вероятно обусловлено более выраженным ограничением двигательной активности, а также гормональными нарушениями вследствие перенесенной ампутации.

Задачи массажа: активизация обменных процессов; улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах; уменьшение отложения жира в отдельных частях тела; укрепление мышечного корсета, особенно мышц брюшного пресса; нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы; повышение психо-эмоционального тонуса и общей работоспособности.

Классический массаж. Общий классический массаж при ожирении чередовали с локальным массажем усеченной конечности с захватом сегментарных зон позвоночника.

Методическими особенностями массажа при ожирении после ампутации нижних конечностей являлись следующие: основной акцент делался на лечении заболеваний кардио-респираторной системы, лимитирующих двигательную активность и снижающих эффективность процесса реабилитации. При наличии заболеваний внутренних органов в процедуру включались лечебные воздействия приемами сегментарного и точечного массажа. Воздействие массажа было направлено не только на активизацию обмена веществ и снижение массы тела, но и улучшение психо-эмоционального состояния. Интенсивность процедур, их длительность и кратность увеличивались постепенно с учетом общего состояния и проведения других реабилитационных мероприятий. Общий массаж обычно проводился 2 раза в неделю, но при включении локального массажа, направленного на решение частных задач, процедуры проводили через день; массаж проводили в первой половине дня, через 1-1,5 часа после завтрака и за 1-2 часа до обеда. Между массажем и другими процедурами ЛФК (плавание, тренажеры, дозированная ходьба на протезах) обязательно соблюдался перерыв для отдыха 30-40 мин.; У молодых пациентов с достаточно хорошим тургором мышц и отсутствием сосудистой патологии проводился вакуумный или аппаратный массаж.

Курс лечебного массажа составлял от 10 до 20-25 процедур. Длительность процедуры постепенно увеличивалась от 20 до 60 мин и более.

Помимо классического массажа применялся сегментарно-рефлекторный массаж. При ожирении пациентов молодого и среднего возраста при отсутствии выраженных нарушений со стороны внутренних органов, массажные воздействия были интенсивны. При наличии патологии внутренних органов и у ослабленных больных — средней интенсивности. Средняя продолжительность процедуры 20 минут. Частота проведения — 2-3 процедуры в неделю (иногда ежедневно).

Плавание и гимнастика в воде. Плавание и гимнастические упражнения в воде являлись эффективным средством профилактического воздействия на организм, повышения его функциональных резервов, лечения ожирения, увеличения энерготрат, способствовали увеличению силы и тонуса мышц, повышению потребления кислорода, увеличению легочной вентиляции. Сопротивление водной среды, с одной стороны, предупреждало резкие движения, делая их более плавными, регулируемыми и постепенными, с другой стороны, быстрый или средний темп выполнения упражнений, требовал повышенного расхода энергии.

Гимнастика в воде проводится в дневное время, один раз в день длительностью 30-35 мин, по традиционней схеме, включающей подготовительную, основную и заключительную части. В подготовительной части занятия происходила адаптация организма к водной среде, использовались дыхательные и общеразвивающие упражнения, подготавливающие к выполнению нагрузки. При проведении первых занятий с пациентами, перенесшими ампутации обеих нижних конечностей, как правило, применялись простые упражнения, передвижение вдоль бортика бассейна с опорой на поручни, погружения, скольжения, дыхательные упражнения с выдохом в воду. В дальнейшем, по мере адаптации, в основной части занятия предусматривалось использование различных упражнений с постепенным повышением нагрузки.

Упражнения выполнялись в среднем темпе с акцентом на выдохе в момент преодоления внешнего сопротивления. В основной части занятия применялось также дозированное плавание различными способами. Регулирование нагрузки при этом осуществлялось при помощи равномерного и повторного методов. Для увеличения нагрузки на мышцы верхних конечностей использовались гребные лопатки. В заключительной части проводилось постепенное снижение нагрузки, использовались простые упражнения на расслабление, свободное поведение в воде.

Температура воды в начальном периоде около 30?С, в последующем температура снижается до 25-26?С. Разработаны и использованы дифференцированные комплексы гимнастических упражнений, первый из них для пациентов, перенесших ампутацию одной конечности, второй — ампутации обеих конечностей.